Länskirurg i Nya Zeeland
2017-08-20 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 4 / 2017
Vi är alla präglade av den organisation vi för närvarande befinner oss i och i alla nivåstruktureringsdiskussioner talar alla, utan undantag, för sin verksamhet. Det är därför bra att vidga sina vyer och det har Karl Kodeda gjort med besked! Från superspecialist till länskirurg, från Sverige till Nya Zeeland och från ett administrationstungt Sverige till ett system präglat av fokus på kärnverksamhet och frihet under ansvar.
Karl Kodeda
Under rehabilitering till länskirurg
karl.kodeda@vgregion.se
Visst ger peritonektomier och multivisceralresektioner för avancerad kolorektal cancer viss allmänkirurgisk vana i buken och thorax, men överlever jag som länskirurg på nyazeeländska landsbygden? Visst är jag bakjour sedan några år, men universitetssjukhusets resurser, subspecialiteter, uppsjö av jourlinjer och tillgång till kompetenta kollegor att kontakta vid trassel kan täcka upp för egna stora tillkortakommanden. Hur kommer jag fungera i ett helt annat sjukvårdssystem? Inte minst, hur kommer familjen trivas och barnen klara sig i skolan? Frågorna var många och vi var nog alla lite spända inför att prova vingarna så långt hemifrån man bara kan komma…
Ny geografi
Skulle man kunna gräva rakt genom jorden hemmavid så kan man tänkas dyka upp i den svarta lavasanden på stranden i surfbyn Oakura nedanför huset som vi nu hyr. Det är drygt tio minuter till sjukhuset i New Plymouth där jag är en av sex allmänkirurger för en befolkning på 115 000 invånare i regionen Taranaki i västra delen av Nya Zeelands nordö. Taranaki är även namnet på en närmast perfekt formad vulkan med en topp på 2518 meter över havet som inte bara fångar blicken vida omkring utan även erbjuder fantastiska vandringsmöjligheter och spännande skidåkning. Upp till dryga tusen meters höjd är berget inbäddat i tempererad regnskog och klimatet på havssidan är behagligt jämnt över året. Sommartemperaturen i Oakura ligger kring 25, men sällan över 30 grader och även mitt i vintern värmer solen emellanåt uppåt sköna 15 grader eller mer trots enstaka frostnätter. Nederbördsmängden är den dubbla jämfört med Sverige, men kommer oftast i form av kortvariga, kraftiga tropiska regn med mycket stormvindar och antalet soltimmar är högt. Några farliga större djur eller små- kryp finns inte, men sandflugorna ”suger” och betten kliar.
Bred bakgrund bra
Tack vare en försvarlig mängd hopsamlad jourkomp, innestående semesterdagar och inte minst en förstående chef som fyllt ut med tjänstledighet utan lön har jag fått förmånen prova på utlandsarbete här under ett och ett halvt år. Förberedelsetiden var lång, mycket lång och byråkratin omfattande, men minnet är kort och väl på plats är det mesta klart över förväntan. Vanligtvis arbetar jag annars på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/ Östra och kolorektalsektionen där jag mestadels ägnar mig åt onkologisk kirurgi och jag ansvarade före avfärd för verksamheten med cytoreduktiv kirurgi/ peritonektomi och HIPEC. Grundutbildningen gjorde jag vid Karolinska Institutet, men i delar på Irland och i USA. Erfarenheterna från de engelskspråkiga miljöerna liksom Sydafrika där jag arbetade förnågra år sedan har varit till hjälp, men på intet sätt nödvändiga. Jag inbillar mig att erfarenheterna från att ha arbetet på det lilla, men fantastiska, sjukhuset i Visby under dryga fem år är mer relevanta för arbetet här. Där som här måste man ha vänner på andra sjukhus och överlevnadsstrategier när vädret inte tillåter helikoptertransporter.
Att vara länskirurg i Taranaki
Are you really a general surgeon? var en av de första frågorna på jobbintervjun över Skype. Kollegorna här har en enorm breddkunskap, vilket jag inte kan göra anspråk på, men vi kompletterar varandra ganska bra och alla har någon nisch. Erfarenheter av den stora kirurgin, trauma och inte minst av besvärliga komplikationer är något jag kunnat bidra med, men jag lär mig dagligdags betydligt mer än jag kan tillföra.
En av många fantastiska vandringsleder. Denna på norra Coromandel.
Strikt PAL-skap
Det råder helt strikt PAL-skap för consultants så jag rondar ”mina” patienter sju dagar i veckan och kan bli uppringd en kväll när jag inte är i tjänst om något trasslar. Men kontinuiteten bidrar till att man kan sina få inneliggande patienter bra och journalsystemet är tillgängligt hemifrån. Kollegialiteten är god och vi täcker allt som oftast helgerna för varandra. Större operationer kan vi emellanåt välja att göra två consultants tillsammans och nivåstrukturering är inte formaliserad som hemmavid. Diskussioner vid multidisciplinära terapikonferenser är rådgivande och var och ens omdöme/erfarenhet avgö- rande för vad man är beredd att ta på sig utan att kompromissa med kvaliteten. Det känns lite roligt att prova på att vara på den perifera stolen vid telemedicinska konferenser. Det blir en del större onkologisk kirurgi emellanåt, men man får välja sina patienter och vara medveten om resurserna vad gäller utrustning och kompetens. Mitt intryck är att kollegorna inte tar sig vatten över huvudet vad gäller lågvolymskirurgi inom exempelvis malign övre GI. Ibland reser de med sina patienter för operation på större centra.
Mindre papper
Varje consultant har tre trainees (utbildningsläkare) på olika nivåer knutna till sig. Hela organisationen är uppbyggd för att utnyttja consultants kompetens och tid. Exempelvis har jag med mig en till två underläkare på mottagningen som ser patienter parallellt med mig, får handledning och gör mycket pappersarbete, så vi kan hinna se 15–20 patienter tillsammans på en halvdag. Ibland är det körigt, men oftast hinner vi lära varandra en del och vara färdiga på utsatt tid. Jag försöker organisera mina mottagningar så att vi ser patienter med liknande tillstånd under ett pass och sedan sammanfattar förmiddagen i ett utbildningspass med att generalisera från de aktuella patientmötena. På skopipassen gör utbildningsläkarna ofta alla notat, recept, PAD-remisser med mera mot att de även får handledning i att skopera. Journalföringen skiljer sig påtagligt. Mottagningsnotat skrivs som ytterst hövliga brev dikterade till patientens husläkare och från vårdtillfällen skrivs endast in- och utkrivningar in i datajournalen, medan kardex, daganteckningar mm handskrivs oläsligt på papper. Det är en lisa för okomplicerade fall, men utmanande och tidsödande när det är komplexa frågeställningar.
Jourer och akutkirurgi
Även joursystemet skiljer sig markant. Eftersom vi bara är sex consultants är man bakjour var sjätte vardag och var sjätte helg från fredag morgon till måndag morgon. Jourarbetet är frekvent, men inte så belastande. Under mitt första halvår har jag bara behövt åka in till sjukhuset ett par vardagskvällar, för ett fåtal operationer på helgen efter ronden och aldrig blivit störd nattetid. PAL-skapet inkluderar alla akutinlagda på så sätt att jag ansvarar för alla som kommit in när jag varit bakjour. Är en akutinlagd patient välkänd eller nyopererad av en kollega hör det naturligtvis till god ton att förhöra sig om de hellre har patienten under sina vingar. Akuta operationer får man klämma in när det går – mellan mottagningspatienter, på ”lediga” moduler eller i värsta fall efter ordinarie arbetstid. Tillgången till akutsal är dock skaplig dagtid så det mesta kan skjutas till nästa dag då registrars (ST) prioriteras för att operera. Officiellt ”under” den consultant som ansvarar för patienten, men det mesta klarar registrars själva.
Bred elektiv profil
Det elektiva arbetet på operation är varierande och för min del med tonvikt på tarmkirurgi, gallkirurgi, proktologi och bråckkirurgi (inguinal, umbilical, ärr med mera) där jag numera gör det mesta laparoskopiskt. Bröst- thyroidea- och plastikkirurgi har jag endast gjort mindre av då kompetensen i kollegiet för detta är god. Av nöd blir det en del udda kirurgi, men viljan att hjälpas åt är stor. Några dagar i veckan har vi urolog och kärlkirurg på plats. Till skillnad från hemmavid i Sverige tar vi här hand om diabetesfötter, celluliter och mycket hudcancer. Solen är stark, mycket stark och ozonlagret tunt, så hudcancer i alla dess former är vanlig. Delhuds- och fullhudstransplantat i alla dess former hör till grundkunskaperna för kirurgkollegorna som villigt delar med sig av sina plastikkirurgiska tips och trix. Amputationer ovan och nedom knä- leden räknas som allmänkirurgi.
Bra arbetstider
Stämpelklocka fungerar ju naturligtvis inte när man jobbar under ansvar, när det behövs på kvällar, helger, semester och med schablonersättning inbakad i årslönen, men veckoarbetstiden är sammantaget betydligt mindre än hemma och man får mer gjort. Luften i systemet är god och under den vanliga arbetsveckan har vi rätt till fem icke schemalagda moduler i veckan, det vill säga halva(!) veckan. Det blev rätt snart för trist så jag har en extra halvdag skopier i veckan schemalagd, men får då också en halv dag extra betalt per vecka… Den icke schemalagda tiden kan annars användas efter eget samvete till att undervisa, ronda, forska, göra akutoperationer, handleda, gå på möten, planera sin verksamhet, administrera kliniska ärenden/klinikens verksamhetsutveckling, förkovra sig eller göra annat av relevans för kliniken eller den egna fortbildningen. Att komma hem till familjen tidigt ett par dagar i veckan, eller ta ledigt en halvdag för att vågorna är bra för surfing eller skidliften på berget är öppen uppmuntras. De andra kirurgerna hinner med ett antal pass på sina privatmottagningar under arbetsveckan.
Taranaki Base Hospital med Mount Taranaki i bakgrunden. De äldre delarna upplevs som en tidsresa till engelskst 60-tal, medan tillbyggnaderna från 2013 känns som hemma. Fotograf Peter Marko (Consultant Anaesthetist).
Mitt första team: Lucy Hinton (junior registrar), Carissa Sutherland (house officer), Jon Barnard (senior registrar).
Möjlighet att påverka
Det lilla sjukhuset har sina klara fördelar med korta beslutsvägar och möjlighet att påverka. Varje månad träffar vi sex consultants sjukhusledningen ett par timmar en kväll. Under dessa möten är det tydligt vem som är där för vem och mitt intryck är att ledningen försöker anpassa resurserna till våra behov. Sjukhusets ersättning förefaller vara beroende av hur mycket vi ”producerar” så det ligger i deras intresse att hålla oss nöjda, engagerade och ansvarstagande. En liten kulturchock var insikten om att sjukhuset som kollektiv faktiskt är genuint intresserat av att medarbetarna mår bra och trivs. Som exempel kan nämnas sjuka kollegor som fortsätter att få lön, trots att sjukhuset inte behöver betala eller kollegor som talar om för ledningen att de borde behandla någon bättre och något faktiskt förändras. Det lilla sjukhuset har naturligtvis även sina svagheter. Spetskompetens saknas inom exempelvis radiologi eller anestesi. Tyvärr är radiologiutlåtanden emellanåt av bristande kvalitet och det är endast en av radiologerna som är bekväm med interventioner. Långt ifrån alla narkosläkare är vana vid thorakala epiduraler eller större kirurgi.
Jag har inte under en sekund saknat stämpelklockan eller att fylla i jourlistorna som hemma. Arbete under ansvar passar mitt kynne perfekt och motiverar mig betydligt mer. Snarare är det lätt att ta på sig för mycket än tvärt om och det verkar gälla de andra consultants också. Grundlönen är bra (betydligt bättre än hemma samt lägre skatt) och varje consultant har dessutom tio arbetsdagar samt motsvarande 100 000 kronor öronmärkta för sin egen kompetensutveckling varje år. Detta kan användas till valfria konferenser (konferensavgift, resor, hotell, mat), litteratur, studiebesök, men även ny dator eller telefon. Åker man på konferens en lördag-söndag så kompenseras man med två lediga dagar med lön. Kraven på dokumenterad vidareutbildning är höga och ve den som låter de egna kompetensmedlen samla damm. De flesta har även en sabbatical (sabbatsperiod) med full lön på tre till sex månader inskriven i kontrakten att använda vart femte till vart sjunde år för studiebesök, arbete på annan klinik med mera. Semesterledigheten är sex veckor per år.
Utbildning till länskirurg
Liksom i Sverige ser man problemen av den tilltagande subspecialiseringen av kirurger och den hotande bristen av breda och erfarna allmänkirurger. Mitt intryck efter ett halvår på plats är dock att man i motsvarande specialistförening (Royal Australasian College of Surgeons, RACS) lägger lite större tonvikt vid breddutbildning under motsvarande ST. Sannolikt delvis beroende på att det finns ett antal avlägset belägna, mindre sjukhus i Nya Zealand och i Australiens outback. Utbildningen av registrars (ST) är femårig och de flesta vikarierar minst ett år, inte sällan två till tre, innan de antas till utbildningen samt gör ett par fellowships innan de söker jobb som consultants.
När utbildningsläkare väl är antagna som registrars är de garanterade arbete med bra förmåner under hela perioden, men de har ett år långa placeringar på olika sjukhus och vad jag förstår inte längre än sex månader på samma team. De kan önska olika sjukhus, men det är specialistföreningen som fördelar registrars till de olika sjukhusen. De arbetar ganska hårt, med täta jourer och målbeskrivningen ställer såsom den tidigare svenska krav på ett visst antal ingrepp av olika slag. Inte bara totalantalet, utan även andelen de assisterar respektive tar huvudansvaret, vilket ställer krav på oss handledare att ”släppa till”. De loggar alla sina operationer och endoskopier online direkt via telefonen. De teoretiska kunskapskraven är höga och de har ett par stora examinationer under sin kirurgutbildning, vilket bidrar till en hög teoretisk kunskapsnivå.
Mitt intryck är att registrars har en generellt högre teoretisk kunskapsnivå och praktisk färdighetsnivå än i Sverige. Möjligen är jag något färgad av att sjukhuset där jag arbetar tydligen får selekterade och kvalificerade registrars i slutfasen av utbildningen. Anledningen är att våra registrars får arbeta mycket självständigt och tillåts få mycket praktisk träning, varför placeringar här är populära. Även själva New Plymouth och möjligheten till en outdorsy lifestyle lockar. Till skillnad från Sverige är systemet med akutläkare väl utbyggt. Mina registrars fungerar som operationsjourer med jour i hemmet och ser enbart ”kirurgisk sjuka” patienter som behö- ver läggas in. De arbetar dagen efter jour med beredskap för akutoperationer, så deras incitament att operera nattetid är klart begränsat. Jourkomp eller ledighet efter jour förekommer i princip inte för registrars eller consultants, men väl för house officers/house surgeons (AT och vik ul före ST) som har sjukhusbunden jourtjänstgöring.
Avdelningen sköts i stor utsträckning av house officers, varför åtminstone seniora registrars konsekvent delegerar daganteckningar, epikriser, remisser med mera och istället fokuserar på de svåra samtalen, kontakten med andra specialiteter etcetera. En vanlig vecka hinner registrars därför med motsvarande två hela operationsdagar, en skopidag, en mottagningsdag och en dag med att ha dagjourskap/akutkirurgi/inläsning. Rimligen är det över det svenska genomsnittet? Skall vi ha breda länskirurger i framtidens Kirurgsverige finns det nog delar av motsvarande ST-utbildning utomlands som är värda att reflektera över.
Äldste sonen vid New Chums beach anpassar sig till ”the Kiwi way”, dvs barfotagång. Ofta ser man barfota skolbarn året om och inte sällan barfota vuxna till och med i städerna.
Yngste sonen och författaren på vintervandring upp till slalombacken på Mount Taranaki en av årets få skiddagar. En timme bort från fin vågsurfing!
Rekrytering av länskirurger
Enligt uppgift är 30 procent av de nyazeeländska läkarna verksamma i Australien, så en relativt stor andel av läkarna här är, som jag själv, importerade utomlands ifrån. Majoriteten förefaller vara från engelskspråkiga länder såsom England, USA, Canada och Sydafrika, men inte så få tyskar och andra européer är också verksamma här. Man kan inte konkurrera med de australiska lönerna, så fokus ligger på att erbjuda en bra work-life balance och stimulerande arbetsvillkor. Exempelvis är nuvarande klinikchefs mission statement att vi skall vara the happiest department of surgery in New Zealand. Lönen och förmå- nerna är bra, men vad jag förstår inget konkurrensmedel gentemot de stora sjukhusen, då det förefaller föreligga rena tarifflöner i landet. Privatpraktik förefaller mer regel än undantag, men är tydligen mer lukrativt i storstadsområdena.
Officiellt rekryterades jag själv för att tillföra kompetens inom bukkirurgi, kolorektal och onkologisk kirurgi, laparoskopi och trauma. Att jag är utbildningsintresserad och brinner för att se mina kollegor växa var ett plus liksom min docentur och möjlighet att hjälpa till med handledning och journal clubs. MEN väl på plats framkom med all önskvärd tydlighet att det är annat som väger tyngre i valet av medarbetare och vad man lockar med. ”Ingen flyttar till Taranaki för att arbeta tolv timmar om dagen och sitta i bilköer”. Hela familjens intresse för friluftsliv, att jag närapå missade jobbintervjun på grund av en flugfiskeresa och att jag ett par gånger i veckan prioriterat att vara fotbollstränare för min äldste pojks fotbollslag under sex år vägde betydligt tyngre än formella meriter.
Precis som i Sverige är utbildningsläkare en viktig rekryteringsbas för framtida specialister till länssjukhusen. Eftersom registrars roterar varje år får de erfarenheter från olika sjukhus. Dock verkar de flesta jag kommer i kontakt med känna att de vill vara ett antal år på större sjukhus innan de känner sig trygga i att söka ett jobb som consultant på landet. Flera kollegor har påpekat att det lilla sjukhuset gör det lättare att lära känna varandra även över klinikgränserna, vilket både underlättar bra samarbete och gör det nödvändigt. Ett bra schema, rimliga arbetstider och framförallt möjligheten att själv kunna organisera sin tid och sitt arbete förefaller vara viktigt från en rekryteringssynpunkt.
Tillämpbarhet för Sverige
Det kan anses elitistiskt att inte vilja skriva sina egna recept, sjukintyg, epikriser och glädjas åt att ”underhuggarna sliter”, men det är resurseffektivt och utbildningsläkarna går en ljus framtid till mötes eftersom kompetenstrappan är brant. Redan förstaårs-registrars delegerar mycket av sin administration. Däremot utbildas inte kompetenta specialistsjuksköterskor på samma sätt som hemma. Consultants arbetar betydligt färre timmar än vi gör som överläkare hemma (ej privatkliniken inkluderat), men arbetsuppgifterna är mer relevanta och fokuserade på kärnverksamheten och jag tror många hemma skulle uppskatta färre timmar framför datorn och med icke-kvalificerat pappersarbete. Det borgar rimligen även för en bättre fortsatt kompetensutveckling. En individuell, väl tilltagen utbildningspeng som förväntas utnyttjas tror jag både gagnar individer som vill driva sin egen kompetensutveckling och verksamheten för att motivera dem som kanske inte spontant söker kurser och konferenser så ofta.
Det största intrycket är dock hur självständighet och ansvarstagande både förutsätts och premieras. Att ge kirurger möjlighet att själva kunna påverka sin arbetsmiljö, sitt arbete och sina arbetstider är något jag tror svenska arbetsgivare skulle kunna rekrytera med. I mitt tycke vill den överväldigande majoriteten av oss göra ett så bra jobb som möjligt och vi är beredda att ta ansvar för det om vi ges möjlighet. Jag skulle önska att vi i Kirurgsverige skulle våga lita på att kompetenta anställda är ansvarstagande och inte behöver detaljstyras. Jag tror även på luft i systemet och att luften ger större vilja att ställa upp för varandra och hitta bra lösningar för våra patienter. Alla önskar vi nog en miljö med god kollegialitet, där vi vill varandra väl och har roligt på jobbet.
Kanske blir jag helt hemsk och odräglig när jag kommer hem och hävdar att vi kirurger skall göra det vi gör bäst och att allt annat kan göras av andra. Eller så blir jag så där lycklig över allt som fungerar och är så fantastiskt bra hemma och lätt att glömma. Som våra superkompetenta sköterskor, vårt icke-hierarkiska sätt att förhålla oss till varandra, att vi blir allt mer jämställda, att vi har resultat i världsklass, att vi har forskning i framkant och att vi i stora delar av landet har riktiga årstider.
För att inte glömma möjligheterna till fjällvandringar, fiske, skidåkning och ljusa sommarnätter i skärgården.
