TaTME – ny operationsteknik i arsenalen vid rektalcancer

2017-08-20 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 4 / 2017

Vi vill gärna belysa nya kirurgiska landvinningar och de diskussioner som ligger bakom införandet av ny kirurgisk metodik. Marit Tiefenthal, kirurgöverläkare på Ersta sjukhus, skriver här om en ny operationsteknik, TaTME, som utförs i studieform vid ett fåtal center i Sverige. Kan detta vara en operationsteknik för framtiden?

Marit Tiefenthal
Stockholm
marit.tiefenthal@erstadiakoni.se

I Sverige diagnostiseras knappt 2000 patienter med rektalcancer varje år. Patienterna utreds i de flesta fall endoskopiskt och radiologiskt och diskuteras på multidisciplinär terapikonferens (MDK). Flertalet planeras härefter för operation. Selekterade patienter erhåller förbehandling i form av strålbehandling och ibland, vid avancerad tumör, ges även preoperativ cellgiftsterapi. Överlevnaden vid rektalcancer har gradvis ökat under åren och femårsöverlevnaden är nu över 60 procent1 . Orsaken till den förbättrade prognosen är sannolikt en kombination av faktorer såsom bättre preoperativ utredning och diskussion på MDK konferens(2), förbättrad neoadjuvant behandling3 och ökat fokus på det perioperativa omhändertagandet såsom ERAS konceptet (Enhanced Recovery After Surgery)(4). Korrekt utförd kurativ resektionskirurgi är dock den faktor som är starkast associerad till ökad överlevnad(5). Golden standard vid rektalcancerkirurgi är sedan många år TME-tekniken (Total Mesorectal Excision)(6) där man vid icke avancerade, mellan-höga och låga rektaltumörer dissekerar i ett skikt strax utanför mesorektala fascian och optimalt sett får ut tumören med dess blodförsörjning och tillhörande lymfsystem i ett R0-preparat innehållande hela mesorektum, en intakt mesorektal fascia samt en fri distal marginal. Vid precis dissektion i detta skikt uppnår man inte bara ett gott onkologiskt resultat(5,7) utan risken minskas också för postoperativa nervskador med påverkan på vattenkastning och sexuell funktion(8,9).

Laparoskopisk rektalcancerkirurgi

Parallellt med dessa förbättringar har det även publicerats resultat från stora internationella studier som visat likvärdiga onkologiska resultat vid öppen och laparoskopisk teknik vid operation för rektalcancer(10,11) och allt fler av dessa resektioner utförs nu med laparoskopisk teknik även i Sverige, med förkortade vårdtider och minskad risk för sårinfektioner som följd(12,13). Rektaltumörer kan dock vara utmanande att operera. Besvärande faktorer är voluminösa tumörer och tumörer belägna långt ned i lilla bäckenet. Även övervikt och ett manligt trångt bäcken kan ge problem. De svåraste operationsfallen lämpar sig sannolikt sämre för laparoskopisk teknik då visualiseringen kan vara svår i lilla bäckenet och man saknar tillgång till den taktila känsel som kan säkerställa att man är nedom tumören. Vid tvärstapling av tarmen saknar dessutom laparoskopiska staplers ännu tillräcklig vinklingsförmåga vilket ytterligare kan försvåra en säker delning. Multipla staplingar har dessutom visats öka risken för anastomosläckage(14).

Två stora randomiserade studier publicerades 2015, ALaCaRT och ACOSOG Z6051(15,16). De beskrev öppen kontra laparoskopisk teknik vid rektalcancer och laparoskopi var sannolikt sämre avseende ontologiska korttidsresultat (CRM+, intakt mesorektum och fri distal marginal användes som primary endpoint) för de laparoskopiskt opererade patienterna.

Gelport.

Gelport introducerad i anus.

Ny teknik, nya utmaningar

En ny teknik TaTME (Transanal Total Mesorektal Excision) beskrevs på kadaver redan 2007 av Whiteford(17) och sedan dess har flera stora fallstudier på människor publicerats(18,19). Vid TaTME kombineras en laparoskopisk, abdominell dissektion med en efterföljande (alternativt samtidig) perineal dissektion i gynläge via en transanalt placerad gelport. Tarmen insuffleras med CO2, och distalt om tumören försluts tarmlumen transanalt med en tobakspunkssutur. Distalt om suturen delas härefter tarmväggen och i rätt skikt, medtagande all distal mesorektum, fortsätter man dissektionen upp tills man möter fri bukhåla. Efter avlägsnandet av tumörpreparatet sker anastomoseringen för förnyad tarmkontinuitet med en cirkulär stapler, eller handsuturering, via anus.

TaTME metoden skiljer sig betydligt från tidigare abdominell TME-teknik och kolorektalkirurger är ovana vid anatomin när man dissekerar i bäckenet från ”fel” håll. ”Nya” komplikationer har även beskrivits, såsom uretraskador, och metoden har därför introducerats med en viss försiktighet. Ett fåtal centra i Europa lär ut metoden på kurser där man tränar på kadaver och lär sig känna igen korrekta skikt för att minska komplikationsfrekvensen. TaTME bör lämpligen bara utföras på högvolymssjukhus med kirurger erfarna av både laparoskopisk rektalkirurgi och TEM kirurgi (Transanal Endoskopisk Mikrokirurgi).

TaTME kräver inga stora investeringar. Den perineala fasen kräver en gelport samt ett högt, stabilt CO2 flöde i operationsfältet vilket kan levereras med insufflatorn Airseal. Övriga instrument tillhör den sedvanliga operationsarsenalen.

Ett flertal stora fallstudier har visat på god kvalitet på tumörpreparaten, låg komplikationsrisk och låga konverteringsfrekvenser(18,20). Ett TaTME-register för frivillig registrering av TaTME operationer är finansierat av Pelican Cancer Foundation och kirurger från hela världen kan registrera operationer via LOREC website (LOw REctal Cancer development, nhs. UK). De har nyligen publicerat en kohortstudie inkluderande 634 konsekutivt registrerade patienter med rektalcancer opererade med TaTME i 23 länder mellan juli 2014 och december 2015, med lovande resultat(21). En stor, internationell, randomiserad multicenterstudie COLOR III är planerad för att jämföra TaTME med laparoskopisk TME vid mellan–hög och låg rektal cancer. Den administreras av VU University Medical Centre i Amsterdam(22).

TaTME nu och i framtiden

Endast ett fåtal patienter har i skrivande stund opererats med TaTME i Sverige. På Ersta Sjukhus pågår för närvarande ett pilotprojekt för att studera TaTME på tio patienter med rektalcancer. Om TaTME är en förbättrad metod vid operation av en selekterad grupp patienter med svå- ropererad rektalcancer får framtiden alltså visa.

Markering av delningsnivå på slemhinnan nedom tobakspungssuturen.

Referenser

1. http://www.cancercentrum.se/samverkan/ cancerdiagnoser/tjocktarm-andtarm-ochanal/tjock–och-andtarm/vardprogram/ gallande-vardprogram/ [

2. MacDermid E, Hooton G, MacDonald M, McKay G, Grose D, Mohammed N, et al. Improving patient survival with the colorectal cancer multi-disciplinary team. Colorectal Dis. 2009;11(3):291-5.

3. van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kranenbarg EM, Putter H, Wiggers T, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resecMarkering av delningsnivå på slemhinnan nedom tobakspungssuturen. table rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol.12(6):575-82.

4. Zhuang CL, Ye XZ, Zhang XD, Chen BC, Yu Z. Enhanced recovery after surgery programs versus traditional care for colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Dis Colon Rectum.56(5):667-78.

5. Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol. 2008;26(2):303-12.

6. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982;69(10):613-6.

7. Quirke P, Steele R, Monson J, Grieve R, Khanna S, Couture J, et al. Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC-CTG CO16 randomised clinical trial. Lancet. 2009;373(9666):821-8.

8. Lange MM, van de Velde CJ. Urinary and sexual dysfunction after rectal cancer treatment. Nat Rev Urol.8(1):51-7.

9. Chew MH, Yeh YT, Lim E, Seow-Choen F. Pelvic autonomic nerve preservation in radical rectal cancer surgery: changes in the past 3 decades. Gastroenterol Rep (Oxf).4(3):173-85.

10. Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, Cuesta MA, van der Pas MH, de Lange-de Klerk ES, et al. A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N Engl J Med.372(14):1324-32.

11. Ng SS, Lee JF, Yiu RY, Li JC, Hon SS, Mak TW, et al. Long-term oncologic outcomes of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: a pooled analysis of 3 randomized controlled trials. Ann Surg.259(1):139-47.

12. Vennix S, Pelzers L, Bouvy N, Beets GL, Pierie JP, Wiggers T, et al. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev. (4):CD005200.

13. Kang SB, Park JW, Jeong SY, Nam BH, Choi HS, Kim DW, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol.11(7):637-45.

14. Qu H, Liu Y, Bi DS. Clinical risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc.29(12):3608-17.

15. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, Hewett P, Clouston AD, Gebski VJ, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer: The ALaCaRT Randomized Clinical Trial. Jama.314(13):1356-63.

16. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, Boller AM, George V, Abbas M, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. Jama.314(13):1346-55.

17. Whiteford MH, Denk PM, Swanstrom LL. Feasibility of radical sigmoid colectomy performed as natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) using transanal endoscopic microsurgery. Surg Endosc. 2007;21(10):1870-4.

18. Lacy AM, Tasende MM, Delgado S, Fernandez-Hevia M, Jimenez M, De Lacy B, et al. Transanal Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer: Outcomes after 140 Patients. J Am Coll Surg.221(2):415- 23.

19. Burke JP, Martin-Perez B, Khan A, Nassif G, de Beche-Adams T, Larach SW, et al. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer: early outcomes in 50 consecutive patients. Colorectal Dis.18(6):570-7.

20. Veltcamp Helbach M, Deijen CL, Velthuis S, Bonjer HJ, Tuynman JB, Sietses C. Transanal total mesorectal excision for rectal carcinoma: short-term outcomes and experience after 80 cases. Surg Endosc.30(2):464-70.

21. Penna M, Hompes R, Arnold S, Wynn G, Austin R, Warusavitarne J, et al. Transanal Total Mesorectal Excision: International Registry Results of the First 720 Cases. Ann Surg.

22. Deijen CL, Velthuis S, Tsai A, Mavroveli S, de Lange-de Klerk ES, Sietses C, et al. COLOR III: a multicentre randomised clinical trial comparing transanal TME versus laparoscopic TME for mid and low rectal cancer. Surg Endosc.30(8):3210-5