Du kanske säger – ”Norrköping, det är en jävla stad!”
Då har du aldrig gått på stans Södra Promenad…

2017-11-08 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 5 / 2017

Och lite så var det på den tiden när Ulf Lundell sjöng om stan. Norrköping hade rykte om sig att vara lite ruffig. En arbetarstad med rötterna i textilindustrin, på senare år drabbad av arbetslöshet. Närheten till Stockholm, Köpenhamn och Europa, E4:an rätt genom stan, och hamnen med trafik från Östeuropa gav förutsättningar för droghandel och missbruk. Samtidigt präglades stan av symfoniorkestern, musikscenerna, fotbollen och basketen.

JESSICA FRISK
jessica.frisk@regionostergotland.se
Norrköping

Även Vrinnevisjukhuset hade ett särskilt rykte bland oss läkarstudenter i Linköping på 90-talet. Det var hit man åkte som kandis för att få sy, se Norrköpingsfrakturer och trauma. Det var här jag såg min första magpumpning, och kontaktade socialjouren var och vartannat jourpass (det var på den tiden då läkarutbildningen även pågick på nätterna…). Det var en annan sida av Östergötland, där befolkningen hade en utmanade samsjuklighet och svå- rare social situation än vad man som student var van vid från akademikerstan nästgårds. Både lärorikt och det gav en känsla av att kunna göra nytta. Perfekt stad att göra AT i, tänkte många. Sen måste man väl flytta, eller ….? Men har man väl arbetat på Vrinnevisjukhuset, ViN, så har man också känt av stämningen och vi-känslan som uppstår på ett sjukhus av ViNs storlek. Man vet vilka man jobbar med, vem man ska fråga och även var bristerna finns. Beslutsvägarna är snabba. Det är tillräckligt stort för att kunna ha både bredd- och spetskompetens, och tillräckligt litet för att slippa fundera på om man har ringt rätt narkosläkarlinje i akutläget – för det finns bara en!

Existentiell kris

Ett sjukhus av Vrinnevis storlek trodde man inte skulle behöva fundera över sin existens. Med 180 000 människor i upptagningsområdet, stor skärgård och traumasituationen med industrier, vägar och social struktur – det kommer väl alltid att behövas? Under 2004 gjordes det dock stora organisatoriska förändringar i Östergötland, vilka påverkar oss än idag. Nivåstruktureringen (fast det hette inte så då) slog till med kraft. Kärlkirurgin centraliserades till Linköping, liksom övre GI-cancer och trauma. Akuten stängde för kirurgiska patienter nattetid (inte medicinska patienter, och inte dagtid). Senare centraliserades även bröst – och endokrinkirurgin till Linköping. ST-läkarna skulle rotera i hela länet. Kirurgiska kliniken Östergötland blev en sammanslagen stor klinik. Det ansågs att det var en vinst att vi samlade många patienter med samma diagnos på ett ställe för forskning och kompetenssäkring. Känns det igen? Det mest kännbara utfallet blev att kliniken tappade ett antal ST, specialister och bakjourer. Alla är inte beredda att flytta på sig bara för att ens verksamhet flyttar, och några kollegor lämnade inte bara Östergötland, utan även kirurgin.

Akuten i Linköping blev överbelastad, och det var inte bara svårt för patienter utan även för ambulansen, att bedöma om ont i epigastriet var en kirurgisk eller medicinsk åkomma, eller tänka på vilket klockslag man sökte. Många kirurgpatienter landade ändå på ViN nattetid men som “bröstsmärta”, och ambulansen körde även trauma till ViN – då det var närmast och vi hade haft ett känt gott traumaomhändertagande i många år. Den ekonomiska effekten uteblev – på kirurgen sparade vi en AT-läkare nattetid, och även en sjuksköterska, men bara kostnader i patienttransporter mellan sjukhusen åt nog upp den besparingen. Norrköpingsborna protesterade, bildade ring runt sjukhuset – och återförde efter sex månader akuten, inklusive traumaverksamheten till stan. Dock hade vi då redan raserat traumaorganisationen – bland annat hade traumaintresserade anestesiologer lämnat sjukhuset – och våra vakanser på bakjourslinjen gjorde stora hål i schemat, och kvarvarande bakjourer slet hårt. Vi tog in hyrläkare medan vi själva fick rekrytera ST-läkare och utbilda våra egna specialister och bakjourer (självklart i SKFs bakjoursskola!) och återuppbygga verksamhet. Det går snabbt att rasera, och många, många år att bygga upp en stabil verksamhet igen. Det kostar tid, pengar och tillgänglighet – men framförallt energi!

I utbyte mot ÖGI-cancer flyttades större delen av gallkirurgin från Östergötland till ViN. Gallkirurgi i sig räcker sällan för att behålla eller rekrytera ÖGI kirurger och deras bakjourskompetens på sikt, men ViN fick istället möjligheten att starta obesitaskirurgin i Östergötland. Det var dock en ny verksamhet, och hjälpte således inte Linköping att skapa vårdutrymme. Lärdom: man kan inte bara flytta verksamhet från länskliniker – man måste också flytta verksamhet till dem! Vi lärde oss mycket på de åren av omorganisation och tidvis kaos. Efter hand delades klinikerna upp igen, och vi är egen klinik sedan 2010, och vi gör åter endokrinkirurgi. En del gott har kommit ut av förändringarna, men till ett högt pris. Det är inte utan oro man beskådar och deltar i (kommer vi bli förlåtna i en framtid?) dagens nivåstrukturering. Kirurgiska kliniken ViN står idag stark, med en god bemanning, erkänt god utbildning och bred verksamhet, men även de nödvändiga spetsområdena. Det vill vi värna om för framtiden!

Utbildning

Vi har tagit fasta på att vi ska ha en god utbildning för alla personalkategorier. Vår ST-utbildning under 2004 och under ett antal år framöver var inte bra. Det var alltför rörigt, och att uppnå målen var svårt innan omorganisationen satt sig – och det tog många år. Det finns alla möjligheter till en god ST- och bakjoursutbildning på en länskirurgisk klinik, så länge man har en bra bas av kirurgisk verksamhet att stå på, samt spetsområden. Då kan man rekrytera och behålla duktiga kollegor som kan utbilda och utbildas. Man måste också ha en rimlig jourbörda. Vi SPUR-granskades i början av 2017, och fick då omdömet att vi var ett föredömde för andra utbildningskliniker. Det betyget är värt så mycket för oss, när man förstår den resa vi har gjort från en söndrad ST-utbildning till en ST med bra möjligheter att skaffa sig en god kirurgisk kompetens. Körkortsförfarande, ”veckans apperatör”, tid avsatt för det medicinskt vetenskapliga arbetet , möjlighet att gå kurser och träffa andra ST på till exempel KIRUB-dagarna – är några exempel på vad man praktiskt kan göra för att erbjuda en god utbildning. Jag tror dock att ett klimat med högt i tak, där man vågar fråga, vågar visa både sina svagheter och styrkor och att man hjälps åt – det är det allra viktigaste. Tillsammans kan man ta sig mycket längre och högre än ensam!

Vi får heller inte glömma våra blivande kollegor. Kliniken är på delad andra plats i AT-rankingen av kirurgkliniker, trots ett högt tempo och ganska hög arbetsbelastning. Det grundar sig delvis i det nära samarbete vi har med AT-läkarna i akutverksamheten, samt vår inställning att AT är våra nästa ST på VIN. De är inte bara blivande kirurger, utan också duktiga kollegor på medicin, ÖNH, barn och så vidare. De är därför väl värda en investering i form av utbildning till att bli en bra doktor!

Läkarkandidaterna är minst lika viktiga – för de är ju våra blivande AT, ST, bakjourer och verksamhetschefer. Det är varje verksamhetschefs ansvar, anser jag, att inte bara rekrytera duktiga kollegor, utan också att göra sig själv helt onödig i förlängningen – då har man lyckats väl med kompetensförsörjningen!

Vrinnevisjukhuset, Norrköping Foto: Göran Billesson

Forskning

Vi är inte bara en utbildningsklinik, utan vi är också den enda kliniken på Vrinnevisjukhuset som har blivit utsedd till Universitetssjukvårdande enhet på egna ben. Värdet av det är mycket symboliskt. Det borgar för kvalitet den dag (januari 2019) 24 läkarstudenter flyttar över i termin sex till ViN för sin resterande del av läkarutbildningen. Då finns det en USV-stämpel som säger att vi är inte enbart det ”arbetarsjukhus” vi en gång var, med hårt arbetande, föga forskande läkare, som hade en fantastisk klinisk kompetens, men många gånger saknade intresse eller tid för forskning, utan också ett sjukhus som har fantastiska möjligheter, i en akademisk anda. Jag tror på kombinationen. Klinik pollinerar forskning – och tvärtom. I goda kliniska miljöer finns stora möjligheter till forskning. Man måste dock på ett länssjukhus se till så att en forskningsmiljö med rätt resurser finns – som på universitetssjukhusen är mer självklara! Det är med glädje jag ser våra forskningsgrupper växa fram på kliniken och på sjukhuset, och att få vara med och påverka den resan är fantastiskt! Det är inte utan att jag kan småle åt den SPUR inspektör som tidigt talade om för mig att det inte var lämpligt att jag forskade under ST – för hur skulle det då gå med kirurgin ….?

I en framtid

Men man kan faktiskt inte bedriva vare sig god utbildning eller forskning om man inte har bra kollegor som är med på tåget! Och bra kollegor, det har vi verkligen! Men hur bra man än är så behöver vi alla stimulerande arbetsuppgifter på dagtid för att trivas på jobbet och därmed även göra ett gott jobb. Vi kan inte i dagens nivåstruktureringshysteri stirra oss blinda på enbart cancerkirurgin. Vi måste våga se nivåstruktureringens effekter på akutverksamhet och utbildning ute i hela landet. Jag önskar att det fanns en patientförening för akutpatienten – men eftersom inte den finns – så är det inte svårt att tänka att vi alla, inklusive våra familjer och vänner, är potentiella akutpatientföreningsmedlemmar. Och hur vill vi ha det? Vad vill vi att våra nattliga kirurgbakjourer arbetar med dagtid? Vilken kompetens vill vi ska finnas på det sjukhus där jag söker och omhändertas för min perforation, fallolycka eller stopp i tarm/kärl/ gallgång/uretär och så vidare…? Och vem vill vi ska utbilda våra blivande kollegor? Vem orkar – hårt draget – bara utbilda, forska och gå jour?

I Östergötland har vi tagit nivåstruktureringen (igen) ytterligare ett steg. Koloncancer kirurgin görs i stort sett enbart i Norrköping, till större delen laparoskopiskt, och rektalcancerkirurgin görs enbart i Linköping, till stor del i roboten. Ett initialt roterande av kirurger har nu avslutats, och teamen är nu mer intakta kring diagnoserna. Det innebär att vi idag har kompetens för båda ingreppen på båda sjukhusen, men hur ser det ut om några år? Spelar det någon roll? Man behöver inte rektalcancerkirurgi för att vara bakjour, men även i en elektiv (eller akut…) situation kan man ha nytta av att vara orienterad i lilla bäckenet. Kan man till exempel alltid veta om tumören sitter distala sigmoideum, eller om den sträcker sig ned till proximala rektum, innan man ger sig in i buken? Vad händer med akut kolokirurgi på sikt om man inte gör koloncancer till vardags? Är det ekonomiskt försvarbart att göra all rektalcancer i robot när man kanske kan göra en del laparoskopiskt? Och hur ska vi få plats med all avancerad cancerkirurgi på universitetssjukhusen i Sverige? Mäktar universitetsjukhusen med de patientflöden som nu styrs mot dem, eller riskerar vi förlängda väntetider som följd? Och hur länge orkar länsklinikerna med akutkirurgi, eftervård och palliativ kirurgi i utbyte?

Frågorna är många, och jag har alls inte svaren på dem, utan vill lyfta dem för diskussion och eftertanke. Ett är helt säkert: Vi är beroende av varandra för att få sjukvården och speciellt kirurgin att fungera i hela Sverige. Det kräver respekt för varandras kompetens , behov och verksamhet. Och det får vi genom att träffas och kommunicera. Ett utmärkt tillfälle till sådana möten är SKFs möten med verksamhetschefer, professorer och studierektorer. I våras träffades vi i Stockholm, med fokus på länskirurgin. Tyvärr var antalet professorer och verksamhetschefer från universitetskliniker mindre än antalet fingrar på en hand – och det är inte så vi möts. Och nästan tvärtom vid tidigare tillfälle, när forskningen varit i fokus – då är det lika viktigt att vi är med från länskirurgin! Ny chans att delta är 23 mars 2018. Ta chansen att vara en del av dialogen!

Kirurgveckan 2019!

Kan ni inte komma då så är Kirurgveckan ett säkert forum för kommunikation! Nu kan ni som upplevde Kirurgveckan 1999 få en nostalgitripp, och dessutom se hur stan på 20 år har förändrats, vuxit och ändå behållit sin industriella charm. För här jag har inte bara lärt mig om magpumpningar, Norrköpingsfrakturer och sy – jag har också fått uppleva universitetets ankomst, Allsvenskans härliga bergochdalbana (Heja Peking!), fältsjukvård för 50 000 personer i solnedgången och hur ett sjukhus kan utvecklas och ändra karaktär. 2019 är stora delar av sjukhuset nybyggt, läkarstudenterna kommit för att stanna – och stan invaderad av kirurger från hela landet! Så, du kanske säger Norrköping, det är en jävla stad, men då har du aldrig varit på sjukhuset i stan! Välkommen!