Endokrin behandling av bröstcancer
2017-11-08 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 5 / 2017
Få bröstcancerpatienter idag får enbart kirurgi som behandling. Endokrin terapi är den vanligaste adjuvanta behandlingen och får, på många håll ute i landet, skötas av bröstkirurgerna. Ständig uppdatering av senaste rönen är därför en nödvändighet för en bröstkirurg.
ÅSA WICKBERG
med sonen Simon
asa.wickberg@regionorebrolan.se
Örebro
Sessionen ”Värt att veta om endokrin behandling för kirurger före, under och efter” modererades av Lisa Rydén, professor och överläkare i Lund.
Adjuvant endokrin behandling
Maria Ekholm, överläkare på onkologiska kliniken Jönköping inledde med att föreläsa på temat ”adjuvant Referat Kirurgveckan endokrin behandling – var står vi idag?” Hon presenterade en mycket bra sammanfattning av det aktuella läget med en rad viktiga studier, varav några nämns här. Inledningsvis fick vi en genomgång av aktuella behandlingsrekommendationer. Nytt är bland annat starkare evidens för att ge ovariell suppression (OS) till kvinnor under 35 års ålder i tillägg till endokrin terapi (ET) efter avslutad cytostatikabehandling förutsatt att de har stor risk för recidiv. Det är dock förenat med en hel del biverkningar. Även små tumörer (mindre än 10 mm) kan erbjudas ET, enligt Maria Ekholm. Detta förutsätter dock information till patienten om eventuell begränsad nytta samt att toleransen för biverkningar är lägre.
Fördel med aromatashämmare
Den senaste uppdateringen från EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group), publicerad i Lancet 2011, visar på en klar nytta av tamoxifen (TAM), jämfört med ingen ET, avseende risken för återfall och dödlighet i bröstcancer (13,2 respektive 9,2 procent absolut riskskillnad på 15 år). I den välkända BIG1-98-studien visar tolvårsuppdateringen fortsatt en fördel för behandling aromatashämmare (AI). Sammanfattningsvis är AI lite mera effektivt än TAM men bara under tiden som behandlingen pågår och skillnaden verkar jämna ut sig med tiden.
Bröstkirurg och professor Lisa Rydén modererar epideiomolog Per Hall, KI, Stockholm och onkolog Maria Ekholm, Jönköping.
Kan afimoxofene gel minska brösttätheten?
Endokrin neoadjuvant behandling
När det gäller neoadjuvant behandling med endokrin terapi är evidensen skral, men Maria Ekholm tycker att det är underutnyttjat. Man behöver dock behandla länge för att se effekt, nio–tolv månader. Det utesluter inte heller att patienten får cytostatika. Behandla fem eller tio år? Ska man behandla i fem eller tio år? Tio års TAM ger en liten absolut nytta både vad gäller återfall och bröstcanceröverlevnad. Effekten av AI studeras i den så kallade MA 17-studien, där kvinnor som varit recidivfria efter fem års behandling med Letrozol(AI) randomiseras till ytterligare fem års AI alternativt placebo. Här sågs en viss nytta av Letrozol avseende återfallsrisken. Några av kvinnorna i studien hade, före insättandet av Letrozol, stått på tamoxifen, vilket innebar en total behandlingstid på 15 år! Subgruppsanalyser talar för att det är högriskpatienter med tumörer som uttrycker både ER och PR som har bäst nytta av förlängd AI-behandling. Det är viktigt att nyttan av förlängd ET måste bedömas individuellt utifrån tumörkarakteristika, ålder, förväntad livslängd samt komorbiditet. Till sist; den bästa medicinen är den som patienten tar!
Prognostiska modeller
Per Hall, professor i epidemiologi, KI, Stockholm, föreläste om primär prevention av bröstcancer. Incidensen av bröstcancer ökar hela tiden. I Sverige insjuknar en kvinna i timmen, i Europa är motsvarande förhållande en per minut. Det finns ett antal modeller för att beräkna risken för en enskild kvinna att utveckla bröstcancer, bland annat BOADICEA, Tyrer-Cuzick och Gail. Per Hall och medarbetare har utarbetat den så kallade Karma-modellen, där man inkluderar brösttäthet, typ av mikrokalk, så kallade number of masses, HRT-användning och bröstcancer i familjen. Risken ökar hos kvinnor som har olika täthet i sina bröst och även olika karaktär på mikrokalket i höger jämfört med vänster bröst. En kvinna med mycket täta bröst har en fem gånger högre risk att drabbas av bröstcancer jämfört med en kvinna med lättolkad mammografisk bild!
Tamoxifen som prevention
Går bröstcancer att förebygga? Goss et al (N Engl J Med, 2011), randomiserade friska kvinnor med en medelhög risk för bröstcancer till exemestane (AI) eller placebo och man fann en klar skyddande effekt av den endokrina terapin. I USA erbjuds många kvinnor med ökad risk för bröstcancer TAM 20 mg/dag (alla åldrar), raloxifene 60 mg/dag (postmenopausala), exemestane 25 mg /dag (premenopausla kvinnor). Påverkas då den mammografiska tätheten av TAM? Li et al (JCO 2013) fann en halvering av död för dem som sjönk i täthet med hjälp av TAM. Flera andra artiklar visar exakt samma sak! Här kom en fråga från publiken om det är farligt för unga kvinnor att ha täta bröst? Svaret blev att det sannolikt är de kvinnor som inte ”faller” i täthet perimenopausalt som har den högsta risken att få bröstcancer.
Karisma-studien
Just nu pågår den så kallade Karismastudien som syftar till att hitta den optimala TAM-dosen för prevention, vilket skulle kunna innebära allt mellan 1–20 mg/dag. Studiedeltagarna randomiseras dubbelblint till de olika grupperna och följs upp med gentypning, TAM-metaboliter (för att fastställa hur endometrieslemhinnan påverkas), koagulationsprover, leverprover, mammografi och täthetsmätningar. Studien skall vara klar om cirka ett år. Biverkningar rapporteras av studiedeltagarna via en app eller webben.
Endokrin gel!
Mest kontroversiellt och spännande var nog Per Halls förslag på ett alternativt sätt till cancerprevention än oralt TAM, nämligen afimoxifene gel. Det är endoxifen för utvärtes bruk som nu ska prövas i Sverige. Kvinnorna som inkluderas skall randomiseras till att smörja sina bröst med en relativt stor dos gel versus placebo. Därefter mäts bröstens täthet med mammografi med jämna intervall. Vi ser med spänning fram emot resultaten från denna studie!
