Förändringar med oklar malignitetspotential i bröstet
2017-11-08 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 5 / 2017
Den patologiska och radiologisk diagnostiken av det som tidigare betraktades som benigna bröstförändringar förfinas alltmer och medför ökad kunskap om dessa förändringars risk att malignifiera. I nuläget är evidensen oklar och klinikern mer förvirrad men ”på en högre nivå”. Yvette Andersson reder ut aktuella kunskapsläget.
YVETTE ANDERSSON
yvette.andersson@regiovastmanland.se
Västerås
Numera utreds oftast mammografiska och palpatoriska förändringar i bröstet med mellannålsbiopsi som första provtagning. I ungefär fem–tio procent av fallen får PAD-svaret ”kod 3”, en grupp i sig benigna förändringar men med ”oklar malignitetspotential”. Denna grupp inkluderar atypisk duktal hyperplasi (ADH), flat epitelial atypi, lobulär neoplasi, papillom, stråliga ärr och phyllodestumörer, och riktlinjerna för hur man ska behandla dessa förändringar är oklara. Det vetenskapliga underlaget är, som Fredrik Wärnberg uttryckte det, ”lite luddigt”.
Konsensuskonferens
Ämnet behandlades på ett intressant symposium under Kirurgveckan i Jönköping, med Anna-Karin Falck, Kirurgkliniken i Helsingborg, som moderator. I januari 2016 hölls International Consensus Conference on lesions of uncertain malignant potential (B3 lesions) i Zurich, ett konsensusmöte med 90 deltagare inklusive en expertpanel bestående av nio röntgenläkare, två patologer, en kirurg och tre gynekologer. Utifrån de studier som har publicerats i ämnet diskuterades varje typ av förändring för sig. Deltagarna fick därefter rösta om hur dessa ska behandlas och man kom sedan fram till konsensus. Med utgångspunkt från konsensusmötet och riktlinjer från engelska NHS Breast Screening Programme presenterade moderatorn och de inbjudna gästerna Catharina Behmer, radiolog, Unilabs Skåne, Anikó Kovács, patolog, Sahlgrenska Sjukhuset och Fredrik Wärnberg, kirurg, Akademiska Sjukhuset, en sammanställning av kunskapen som finns inom området. En komplicerande faktor är att det ibland även finns maligna tumö- rer i närheten av dessa förändringar, och att det blir en uppgradering, det vill säga en ny och allvarligare bedömning, efter den kirurgiska excisionen. Det är också oklart om de kan malignifiera om de lämnas på plats, vilket gör kirurgi terapeutiskt motiverat, alternativt att patienten observeras noga. Mycket tyder dock på att vissa förändringar snarare är ett tecken på en ökad benägenhet att utveckla bröstcancer senare i livet. En excision blir då inte terapeutisk men patienten bör följas ungefär på samma sätt som de med hereditet för bröstcancer. Frekvensen uppgradering och risk att utveckla senare cancer skiljer sig mellan de olika förändringarna och därmed ser rekommendationerna lite olika ut.
Atypisk duktal hyperplasi (ADH)
Atypisk duktal hyperplasi har samma histologiska bild som låggradig duktal cancer in situ, och skiljer sig endast storleksmässigt. Om området är mindre än 2 mm kallas det ADH. Studier har visat att ADH innebär en tre–fem gånger ökad livstidsrisk för bröstcancer. Andelen av dessa förändringar som uppgraderas varierar mellan 15 och 87 procent, där de lägre siffrorna kommer från nyare studier. Konsensusmötet i Zürich rekommenderar kirurgisk excision, vilket stämmer med den hållning vi har i Sverige. De engelska riktlinjerna är mer moderata och man anser att det oftast räcker med att excidera förändringen genom ultraljudsledd vakuumbiopsi (minst 4 gram). Uppföljning rekommenderas årligen i fem år, men med tanke på den ökade livstidsrisken är det kanske för kort tid?
Symposiet avslutades med falldragningar med mentometeromröstning.
Flat epitelial atypi
Frekvensen uppgradering för flat epitelial atypi (FEA) är upp mot 30 procent, men FEA förekommer ofta tillsammans med någon annan form av atypisk hyperplasi, som ADH eller lobulär neoplasi. Om det rör sig om en ren FEA verkar uppgraderingsfrekvensen snarare vara tre–tio procent enligt nyare studier. Excision rekommenderas men det kan ofta räcka med vakuumbiopsi. Risken för senare bröstcancer är endast lätt förhöjd och vid ren FEA behövs ingen extra uppföljning av patienten.
Lobulär neoplasi
I begreppet lobulär neoplasi ingår både atypisk lobulär hyperplasi (ALH), med en fyra till fem gånger ökad livstidsrisk för bröstcancer, och lobulär cancer in situ (LCIS), där livstidsrisken är så mycket som åtta–tio gånger högre än normalrisken. Skillnaden är utbredningen av proliferationen, där ALH fyller ut mindre och LCIS mer än 50 procent av acini. Uppgradering har angivits i mellan noll till hälften av fallen. Excision rekommenderas öppet eller med vakuumbiopsi och marginalen spelar sannolikt ingen roll. Det finns dock en särskild variant, så kallad pleomorf LCIS, som mer liknar DCIS och möjligen ska behandlas mer som det. Dessa patienter bör följas enligt ett särskilt program.
Papillom och stråligt ärr
Utan atypi verkar papillom och strå- liga ärr uppgraderas i mindre än i en tiondel av fallen, och excision via vakuumbiopsi med återgång till vanlig screening efteråt är sannolikt tillräckligt. Vid förekomst av atypi uppgraderas PAD i 30-40 procent av fallen och är därför indikation för kirurgisk excision. Dessa patienter bör följas åtminstone i två år och Fredrik Wärnberg rekommenderade ultraljud för papillom.
Phyllodestumör
Liksom fibroadenom är phyllodes en fibroepitelial tumör. Den är oftast benign men kan också vara malign eller av så kallad borderlinevariant. Kirurgisk excision ska göras. Vid borderline eller malign tumör rekommenderas fortfarande minst en marginal på en cm, men vid benign phyllodestumör visar en ny studie (Moo et al. 2017) att radikalitet inte verkar spela så stor roll. Nyare studier har också visat att risken för malignifiering är låg. Uppföljning rekommenderas i fem år efter operationen.
Sammanfattning
Trots försök till konsensus om handläggning av förändringar med oklar malignitetspotential finns det fortfarande inte riktigt tillräcklig evidens och det är inte helt klarlagt när det räcker med excision via vakuumbiopsi och när kirurgisk excision krävs. ”Det finns ingen riktig kokbok” sammanfattade Anna-Karin Falck. Dessa fall kräver en diskussion på multidisciplinär rond, där man gör en sammanlagd bedömning utifrån patienten (där exempelvis ålder spelar in för risk att utveckla cancer) och PAD, mammografi- och ultraljudsbild. Symposiet i Jönköping gav oss en hel del kunskap att ha som underlag i dessa diskussioner.
Referenser
First International Consensus Conference on lesions of uncertain malignant potential in the breast (B3 lesions). Rageth et al. Breast Cancer Res Treat 2016 Sep;159(2):203-13. doi: 10.1007/s10549-016-3935-4.
NHS Breast Screening Programme – Clinical guidance for breast screening assessment. Fourth edition November 2016.
Challenging Atypical Breast Lesions Including Flat Epithelial Atypia, Radial Scar, and Intraductal Papilloma. Racz et al. Ann Surg Oncol 2017 Aug 1. doi: 10.1245/s10434- 017-5980-6.
Lobular Neoplasia and Atypical Ductal Hyperplasia on Core Biopsy: Current Surgical Management Recommendations. Racz et al. AnnSurg Oncol 2017 Aug 1. doi: 10.1245/ s10434-017-5978-0.
Association Between Recurrence and Re-Excision for Close and Positive Margins Versus Observation in Patients with Benign Phyllodes Tumors. Moo et al. Ann Surg Oncol 2017 Aug 1. doi: 10.1245/s10434-017-5955-7.