Pankreascancer – behandlingsprinciper och resultat idag
2017-11-08 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 5 / 2017
Även om pankreascancer inte hör till de vanligaste cancerdiagnoserna är det relativt vanliga patienter på våra kirurgavdelningar. En snabb utveckling har skett avseende behandling och nya svenska studier som patienter kan inkluderas i och vi får här en översikt av ämnet från Per Sandström och Thomas Gasslander.
PER SANDSTRÖM
per.sandstrom@liu.se
Linköping
THOMAS GASSLANDER
thomas.gasslander@liu.se
Linköping
Mer än 1250 patienter insjuknar årligen i cancer utgående från pankreas eller det periampullära området. Sjukdomen har i tidig fas ofta vaga och ospecifika symtom vilket bidrar till att den hos huvuddelen av de drabbade upptäcks sent och då redan hunnit bli lokalt avancerad eller metastaserad. Majoriteten av patienterna, cirka 75 procent, har därför en obotbar tumör vid upptäckten och kan endast erbjudas palliativ behandling. Patienter med adenocarcinom i pankreas (svarar för cirka 80 procent av alla periampullära tumörer) har då en dålig prognos med endast fem procents femårsöverlevnad efter diagnos. Den fjärdedel som kan behandlas med radikal kirurgi och efterföljande adjuvant onkologisk behandling har 25 procents femårs överlevnad varför det är av störst vikt att identifiera dessa patienter i ett tidigt skede. Patienter med andra periampullara tumörer som cancer utgången från nedre gallgången, papilla Vateri, duodenalcancer, och framför allt endokrina tumörer har påtagligt bättre prognos, vilket är ytterligare ett skäl att vara kirurgiskt aktiv och behandla denna patientgrupp1 , Figur 1.
Utredning
Patienter med symtom som inger misstanke om periampullär cancer skall utredas skyndsamt i enlighet med det Standardiserade vårdförloppet och på detta sätt öka möjligheterna till kurativ behandling. Misstanke som ska föranleda skyndsam utredning är ikterus utan leversjukdom eller känd gallstenssjukdom, bilddiagnostiskt eller endoskopiskt fynd som talar för malign förändring i pankeras, cyto- eller histopatologiskt fynd som talar för malignitet i pankreas eller misstanke om malignitet i pankreas vid bukoperation. Pankreascancer utgör cirka två procent all nydiagnostiserad cancer (den tolfte vanligaste cancerdiagnosen) men svarar för cirka sju procent av all död i cancer (fjärde vanligaste diagnos vid cancerdöd). På grund av pankreascancerns relativa ovanlighet är allmän screening inte motiverad, men väl för de patientgrupper som har ärftlighet för pankreascancer eller de med vissa genetiska sjukdomar som innebär ökad risk. Dessa patienter bör erbjudas onkogenetisk utredning och följas enligt de nationella riktlinjerna. Bilddiagnostik med multidetektordatortomografi (DT) ger mest information för diagnos och stadieindelning. I vissa fall behöver utredningen kompletteras med MRT med kontrast inklusive MRCP och/ eller endoskopiskt ultraljud med eller utan provtagning. Laboratoriediagnostik med tumörmarkörer (CA 19/9) har endast begränsat diagnostiskt värde men kan användas som behandlingsmonitorering i vissa fall. CA19/9 måste värderas med försiktighet vid gallstas. Endoskopisk undersökning (ERCP) är inte indicerat i diagnostiskt syfte annat än vid misstänkt papillcancer. Endoskopiska åtgärder är däremot värdefulla för avlastning av gallvägarna och/eller övre magtarmkanalen vid passagehinder.
Figur 1. Totalt överlevnad vid genomgått kurativt syftande kirurgi, 2010- 2012 och 2013–2015. (Siffror från Nationella Registret för Tumörer i Pankreas och Periampullärt).
Figur 2. Andel i procent av alla patienter som bedömts på multidisciplinär konferens 2013–2016. Mål enligt vårdprogram >90%. (Data från Nationella Pankreasregistret Årsrapport 2016).
Tumör i bukspottskörteln
Behandlingsbeslut skall tas vid en multidisciplinär konferens vid någon av de sex pankreasenheterna i landet, (Figur 2). Där ska pankreaskirurg, onkolog och radiolog deltaga men även patolog, palliativmedicinare och kontaktsjuksköterska bör närvara. En målsättning i det Nationella Vårdprogrammet för pankreascancer är att alla patienter med pankreas- eller periampullära tumörer, oavsett om sjukdomen är lokaliserad eller spridd, ska få en multidisciplinär bedömning. Även patienter med gallstas och ikterus utan radiologisk synlig tumör ska alltid utredas enligt samma förfarande då många av dessa har distal gallgångscancer, vilken ofta inte är synlig på radiologin. Kirurgisk behandling av periampullär cancer är den enda möjligheten till bot men är tekniskt svår och komplikationsbelastad. Av detta skäl har denna kirurgi inom nivåstruktureringens ramar centraliserats till sex centra, ett per region. Förutom en noggrann bedömning av tumörens resektabilitet vid den multidiciplinära konferensen måste också patientens operabilitet värderas noggrant. Patientens egen önskan och funktionsstatus måste beaktas i beslutet. Ålder kan inte betraktas som avgö- rande utan funktionsnivå i kombination med kardiovaskulära, respiratoriska och kognitiva riskfaktorer. Om patienten bedöms operabel är tydlig information om operationens risker, komplikationer och konvalescens av stor vikt. Alla patienter med periampullära tumörer, som bedöms operabla och vill genomgå kirurgi, ska erbjudas pankreaticoduodenectomi enligt Whipple, antingen klassisk med medtagnade av nedre delen av magsäcken eller pylorussparande där hela magsäcken lämnas kvar.
Operationen innebär att pankreashuvudet med tumören, distala gallgången, oftast nedre delen av ventrikeln och duodenum avlägsnas tillsammans med lokoregionala lymfkörtlar. Anastomos konstrueras mellan första delen av jejunum mot kvarvarande pankreas, gallgång och magsäck. Operationen innebär risker för komplikationer där någon typ av komplikation ses i 30–40 procent av fallen. Läckage från pankreasanastomosen förekommer i 10–30 procent av fallen och är den komplikation som har mest avgörande betydelse för det postoperativa förloppet. Läckaget kan oftast hanteras konservativt med perkutan dränering och antibiotika. Sen blödning är den allvarligaste komplikationen men ses mer sällan, i kring tre procent av fallen. Blödning kan kräva en akut reoperation men endovaskulära åtgärder är vanligare. Den registrerade vårdtiden efter en Whipple-resektion är enligt kvalitetsregistret omkring elva dagar. Vid operabla tumörer i corpus/cauda pancreatis utförs en distal pankreasresektion där vanligen mjälten också avlägsnas. I dessa fall utförs inga anastomoser men läckage från den förslutna pankreasändan är den vanligaste komplikationen (Figur 3, 4). Flera studier har visat att högvolymscentra har lägre postoperativ mortalitet och en bättre långtidsöverlevnad efter pankreaskirurgi2,3.
Resultat efter dissektion vid pankreatico-duodenectomi (Whipples operation).
Figur 3. Antal registrerade pankreasresektioner i Sverige 2010–2016. (Data från Nationella Pankreasregistrets Årsrapport 2016).
Figur 4. Svårighetsgradering av komplikationer enligt Clavien-Dindo vid standard Whipple/pylorussparande resektion eller total pankreatektomi. (Nationella Pankreasregistret 2016)
Onkologins roll
Patienter med gott funktionsstatus (ECOG 0–1) med lokalt avancerad cancer (vanligen engagemang av när liggande större blodkärl), där möjlighet till radikal kirurgi primärt bedöms som osäker, skall erbjudas kemoterapi i krympande (downsizing) syfte med målet att operera de som svarar på behandlingen. Patienter som genomgått pankreasresektion, där slutgiltigt PAD visar adenocarcinom eller distal gallgångscancer, skall erbjudas adjuvant cytostatikabehandling om kontraindikation inte föreligger. Patienter som ej kommer i fråga för kurativt syftande kirurgi (lokalt avancerad eller metastaserande sjukdom) och är i gott funktionsstatus ska erbjudas palliativ cytostatikabehandling. Det finns inget vetenskapligt stöd för att olika former av uppföljningsprogram efter kirurgi påverkar livslängd eller livskvalitet. Det är ändå nödvändigt att följa upp patienten för att identifiera och hantera komplikationer och bieffekter som diabetes, undernäring och brist på pankreasenzym efter operation. Det finns numer data som talar för att behandling av begränsad metastatisk sjukdom kan ha en överlevnadsvinst hos yngre patienter som svarar på onkologisk behandling med minst stationär sjukdom eller dem som har ett sent recidiv mer än ett år efter primärtumören4 . Detta kan därför motivera uppföljningsprogram hos yngre patienter i kliniskt god form. Synkron sjukdom är dock fortfarande sett som en kontraindikation till kirurgi utanför studier.
Omvårdnad
Alla patienter skall ha en kontaksjuksköterska för kontinuitet och uppföljning av behandlingsplanen. Standardiserade vårdplaner bör finnas för att förbättra dokumentation och öka möjligheten att identifiera postoperativa komplikationer. Vid icke botbar sjukdom skall patient och närstående informeras tidigt och symtomlindring och psykosocialt stöd erbjudas. Det team som ansvarar för vården skall ha väl upparbetade rutiner med palliativ specialistkompetens.
Nationell samverkan
Alla patienter med pankreascancer skall registreras i det nationella kvalitetsregistret. Patienter där palliativa insatser blir aktuella, bör även registreras i det svenska palliativregistret. Det nationella kvalitetsregistret för pankreastumörer har varit i bruk sedan 2010. Fram till 2016 har nära 10 000 patienter inkluderats och cirka 3300 av dessa har genomgått en operation. Registret har uppnått en täckningsgrad på drygt 90 procent och har god validitet vilket inneburit att registerdata under 2016 blivit tillgängliga för forskning. Arbetet och utvecklingen av registret har inneburit ett ökat samarbete mellan landets olika pankreasenheter och genom detta ett ökat nationellt forskningssamarbete. Ett resultat är den nationella forskningsgruppen SSPAC (Swedish Study group for PAncreatic Cancer) inom vilken flera kliniska och prekliniska studier pågår. Inom denna är till exempel en nationell biobank med vävnad och blod på väg att byggas upp. För att förbättra vården och de medicinska resultaten vid pankreascancer bör forskning inom detta fält prioriteras. Vårdgivarna bör säkerställa rutiner för att mer än 80 procent av patienter som är lämpliga för inklusion i pågående studier verkligen kan inkluderas. Genom SSPAC har ett flertal nationella kliniska studier initierats och genomförts. Sedan 2013 finns ett Nationellt Vårdprogram för Bukspottskörtelcancer med riktlinjer hur denna patientgrupp ska utredas och behandlas. En tredje reviderad upplaga av programmet kommer att publiceras under hösten 2017 och finns tillgängligt på www.cancercentrum.se.
Referenser
1. Bukspottskörtelcancer. Nationellt vårdprogram. (www.cancercentrum.se)
2. Birkmeyer, et al. Hospital volume and late survival after cancer surgery. Ann Surg 2007;245:777-83
3. Fong Y, et al. Long-term survival is superior after resection for cancer in highvolume centers. Ann Surg. 2005;242:540- 4; discussion 4-7.
4. Adam R1 , Chiche L, Aloia T, Elias D, Salmon R, Rivoire M, Jaeck D, Saric J, Le Treut YP, Belghiti J, Mantion G, Mentha G; Association Française de Chirurgie. Ann Surg. 2006 Oct;244(4):524-35. Hepatic resection for noncolorectal nonendocrine liver metastases: analysis of 1,452 patients and development of a prognostic model.