REBOA vid traumatisk blödningschock

2017-11-08 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 5 / 2017

En patient med cirkulationskollaps på grund av trauma mot bäcken eller buk är en situation de flesta kirurger och team inte har stor vana vid. Att tillräckligt snabbt kunna få kontroll på blödningen är helt avgörande för patientens chans att överleva. Allt fler centra har tillgång till Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of Aorta (REBOA) och i denna artikel beskrivs teknik, indikationer och fallgropar.

MITRA SADEGHI
mitra.sadeghi@regionvastmanland.se
Västerås

TAL HÖRER
tal.horer@regionorebrolan.se
Örebro

Traumatisk blödningschock är en ledande orsak till dödlighet både inom civila och militära trauma1 . Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of Aorta (REBOA) är ett endovaskulärt verktyg som kan användas som ”bridge” för temporär stabilisering vid hypovolem chock tills definitiv åtgärd kan utföras. Denna metod är en del av EVTM-konceptet (EndoVascular hybrid Trauma and bleeding Management) 2 . Metoden kan tillämpas vid olika typer av hypovolem chock, så som postpartumblödning, gastrointestinala blödningar, rupturerade bukaortaaneurysm (rAAA), onkologiska resektioner och vid traumatisk blödningschock3 . Gemensamt för dessa tillstånd är inre blödningar från bålen och därmed icke komprimerbara blödningskällor. REBOA kan i dessa fall användas som ett temporärt verktyg för hemodynamisk stabilisering. I denna artikel ska vi fokusera på traumatisk blödningschock och resuscitering med REBOA.

Historisk tillbakablick

REBOA beskrevs för första gången av Hughes redan 1954 under Koreakriget4 . Tre skadade soldater resusciterades med REBOA men avled småningom av sina skador. Intresset väcktes dock på nytt 1989 efter publikation av Gupta och medarbetare som beskrev 21 patienter med penetrerande trauman i cirkulatorisk chock som hade stabiliserats med aortaballong (33 % överlevnad)5 . Martinelli beskrev 2010 tretton patienter med allvarliga bäckenblödningar som hade resusciterats med REBOA (46 % överlevnad)6 . Brenner publicerade 2014 en fallserie med sex patienter med både penetrerande och trubbigt våld utan mortalitet eller REBOAorsakade komplikationer 20147 . Inom kärlkirurgin har man använt REBOA i klinisk praxis sedan 1990-talet och idag används metoden i kring en femtedel av alla fall med rAAA som opereras endovaskulärt8,9. Behovet av att hitta en minimalinvasiv metod för att förlänga tiden till kirurgi eller intervention har ökat senaste decenniet framför allt på grund av militära förluster i väpnade konflikter. Att utföra thorakotomi för att komprimera thorakalaorta för att få tillfällig blödningskontroll är ingen bra lösning ute i fält och dessutom har denna metod hög mortalitet och morbiditet10. Därmed har det ställts krav på utveckling av en endovaskulär metod som förflyttar resusciteringen från operationsbordet till akutrummet och till och med prehospitalt. Många aktörer har arbetat intensivt med metoden så som amerikanska militären, men även kärlkirurgiska kliniken på Universitetssjukhuset Örebro (USÖ). Idag används tekniken vid traumatisk blödningschock på cirka 200 sjukhus världen över och uppskattningsvist har 2000 traumaREBOA fall utförts totalt.

Fysiologi

Vid traumatisk blödningschock i thorax, buk eller bäcken är det svårt att få tillfällig blödningskontroll med hjälp av mekanisk kompression. Dessa inre blödningar som orsakas av skador på artärer eller vener kan leda till cirkulatorisk kollaps snabbt med beskriven mortalitet kring sju procent för varje kvart som passerar11. Det är dessutom mycket viktigt att få kontroll på blödningen innan patienter hamnar i en fas av koagulopati, acidos och hypotermi som kan leda till döden trots intervention. REBOA ökar perfusionstrycket till hjärnan och hjärtat samtidigt som genomblödningen till de skadade områdena minskar. Därmed minskas även behovet av blodprodukter. Dock kan REBOA orsaka allvarliga ischemiska skador nedom ocklusionsnivån12. Experimentella studier har föreslagit ocklusionstider på under 40–60 minuter för att inte få permanenta skador på organen nedom ocklusionsnivån och för att minska reperfusionsskador, som initieras av en inflammationskaskad och som senare kan leda till multiorgansvikt. Det som har avgörande betydelse för patientens utfall är förstås patientens initiala hemodynamiska status, injury severity score samt handläggningstid och inte enbart faktorer som berör REBOA-användning.

Uppskattat antal trauma REBOA-fall fram till september 2017, inklusive 10–15 prehospitala REBOA. Militära styrkor har fram till idag utfört cirka 14 egna fall (Battlefield REBOA).

ER-REBOA placering innan laparotomi. 7 Fr REBOA används det senaste året som rutin på USÖ.

Teknik

Det viktigaste steget vid REBOAplacering är att få kärlaccess med Seldingerteknik. Ingen access = ingen REBOA. REBOA insätts via en introducer i atertia femoralis communis. Tidigare har man använt 12Fr introducers men numera kan man använda 7 Fr som är drygt två millimeter i diameter och troligtvis har en lägre komplikationsfrekvens13. Proceduren kan utföras på akuten, på IVA, operation, hybridsal men även ute i fält.

Det finns olika tekniker för att få access:

• blint/med hjälp av anatomiska landmärken

• ultraljud

• genomlysning

• genom friläggning till kärlet.

Rekommendationen är att man ska använda sig av ultraljud för en säker access, då dessa patienter är instabila och till och med trycklösa ibland. Målet är att skaffa access direkt utan att skada artären. Enligt EVTMkonceptet bör man lägga kärlaccessen i samband med det initiala traumaomhändertagandet (ATLS) i samma seans som A (Airways). REBOA kan placeras i tre zoner. Zonläget bör bekräftas med genomlysning eller ultraljud. Zon 1 är i thorakalaorta mellan vänster arteria subclavia och truncus coeliacus. Zon 2 börjar vid abdominella delen av aorta, det vill säga truncus coeliacus till den lägsta njurartären. Zon 3 är nedanför lägsta njurartären till aortabifurkationen. Zon 2 bör undvikas eftersom det orsakar cirkulationsstopp till övre GI-kanalen, men kan användas under korta tidsintervaller vid behov. Vid icke identifierad blödning och cirkulatorisk kollaps rekommenderas att REBOA alltid placeras i zon 1 för att senare vid behov förflyttas till zon 3 vid identifiering av blödningskälla i bäckenet.

Risker med reperfusion

Efter identifiering och åtgärd av blödningskällan ska ballongen så fort som möjligt tas ned. Reperfusionen orsakar en instabil situation eftersom blodet strömmar igenom dilaterade ischemiska områden och ökar cirkulationen av skadliga metaboliter. Blodtrycket riskerar att falla dramatiskt och kan orsaka cirkulationskollaps på nytt. Därmed är det av stor vikt att ballongen tas ned stegvis inom två till tre minuter beroende på ocklusionstiden. Det finns olika sätt för borttagning av introducers i ljumsken så som closure device, fascia sutur eller friläggning. Valet av metod beror på lokala rutiner och storleken på introducers som används. Det är viktigt att kontrollera distal status på foten och lokalstatus i ljumsken varje timme under de första tolv timmarna postoperativt14.

Partiell/intermittent REBOA

Nya metoder har utvecklats under de senaste åren för att komma runt de skadliga effekterna av REBOA så som ischemi-reperfusionsskador. Två av dessa metoder är partiell REBOA (pREBOA) och intermittent REBOA (iREBOA) 15. Tanken med dessa metoder är att tillåta viss perfusion nedom ocklusionsnivån men samtidigt behålla cirkulationen till hjärnan och hjärtat. Analys av registerdata samt andra publikationer visar att pREBOA troligtvis orsakar mindre ischemiska skador och lyckas bibehålla ett mer fysiologiskt tryck i thorax och även cerebralt16,17. Det pågår mycket diskussioner kring vilken yrkeskategori som ska utföra proceduren då det rapporteras om bland annat akutläkare och traumakirurger som arbetar med detta. Eftersom traumavolymerna (stora trauman) på de flesta stora sjukhus i Sverige ligger kring ett hundratal per år är det viktigt att REBOA-utföraren har erfarenhet kring endovaskulära åtgärder, ultraljudsanvändning och hantering av accesskomplikationer, så som emboliseringar, ischemi och kärlskador.

Faktaruta

REBOA-relaterade komplikationer19

• 0,66 % distal tromboembolism

• 0,07 % massiv intrakraniell blödning

• 0,22 % pseudoaneurysm i ljumsken

• 0,89 % njursvikt

• 0,15 % ballongmigration

• 0,30 % infektion

• 0,07 % retroperitonealt hematom vid blind inläggning

• 0,66 % misslyckad access hos patienter >75 år

• 0,07 % ballongruptur

Partiell/intermittent REBOA

Indikation

I dagsläget råder det global konsensus att REBOA kan användas vid traumatiska bäckenblödningar eftersom det ger en bra tillfällig kontroll utan större komplikationer18. I enlighet med senaste publikationen från World Society of Emergency Surgery rekommenderas användning av REBOA vid bäckenblödningar (evidensnivå 2B). Vad gäller trubbigt och penetrerande våld mot buken, pekar de flesta experimentella och även kliniska studier på att REBOA är en effektiv metod, inte endast för tillfällig kontroll av blödningen och ökad perfusion till våra vitala organ men även för att underlätta det operativa ingreppet19. Vad gäller framför allt penetrerande och till viss del även trubbigt våld mot enbart thorax, råder det mycket tveksamhet kring användning av REBOA eftersom det ökar trycket i thorax och därmed blödningen. I dessa fall är thorakotomi en bättre metod eftersom man kommer åt blödningskällan och kan reparera skadan. Men ännu saknas tillräckligt med data kring enbart thorakala skador. Cerebrala blödningar inom trauma är ofta kombinerade med hög mortalitet17. Vid samtidig blödningschock från annan lokal finns det risk för hypoperfusion och därmed större skada i hjärnparenkymet, men det finns även rapporter om att högt blodtryck vid användning av zon 1 REBOA förvärrat cerebral blödning. Det råder fortsatt tveksamhet kring detta eftersom det saknas bra studier. Eventuellt kan pREBOA-konceptet innebära en lösning på detta problem eftersom det systoliska trycket kan kontrolleras och behållas på en mer fysiologisk nivå16.

Komplikationer

I de flesta utförda studier finns det relativt få komplikationer beskrivna i samband med REBOA-användning. I den senaste REBOA Review-artikeln publicerad i augusti, har man studerat REBOA relaterade komplikationer i 61 publicerade artiklar, se faktaruta19. Utifrån vår erfarenhet kan REBOA-proceduren själv orsaka svåra metaboliska förändringar som kan leda till bland annat multiorgansvikt. Det är således svårt att utesluta REBOA som en möjlig orsak till allvarliga postoperativa komplikationer.

Framtiden

Just nu pågår det intensiv forskning inom ämnet. För närvarande finns det fyra globala register:

1. Ett svenskt register (ABOtraumaregistry) med internationellt upptagningsområde, vilket är ett REBOAspecifikt register där alla center som utför REBOA är välkomna att rapportera in fall. Den första sammanställningen med 96 patienter har publicerats17.

2. Ett amerikanskt register (AORTA) som jämför REBOA mot thorakotomier20.

3. Ett japanskt traumaregister (JTDB) som jämför REBOA mot konventionell behandling13.

4. Ett engelskt REBOA register som ska startas inom några månader (UK-REBOA trial) och siktar mot en randomiserad kontroll studie mellan REBOA och konventionell terapi. I England studeras prehospital REBOA och andra pilotstudier på placering av REBOA ute i fält. Det pågår även studier inom pREBOAteknik som kan minska reperfusionsskador, REBOA vid traumatiskt hjärtstopp och potentiell användning av REBOA pre ECMO (Extra Corporeal Membran Oxygenering).

Zone I REBOA vid trauma. Här används partiell REBOA och man kan se att kontrasten passerar förbi ballongen.

REBOA-kit finns på fyra stationer på USÖ. Bilden är tagen på operationsavdelningen.

Sammanfattning

REBOA är här för att stanna och inte enbart vid trauma. Det är dock viktigt att komma ihåg att REBOA endast är ett verktyg i traumahandläggningen och ingen definitiv åtgärd. Ballongen ska vara uppblåst under så kort tid som möjligt för att undvika komplikationer och reperfusionsskador. Metoden bör användas av kunnig personal med bra monitorering av patienten pre-, per- och postoperativt. Det finns en klar indikation kring traumatiska bäckenblödningar och en uppsjö av möjligheter kring andra chocktillstånd. Fortsatta studier kommer inom närmaste åren att ytterligare klargöra hur, när och var denna metod ska tillämpas. Under tiden kan man följa utvecklingen via tidskriften JEVTM, (se www. jevtm.com) och EVTM-symposium i Örebro 7–9 juni 2018. Till dess att klara guidelines har utformats får det bli en diskussion i varje landsting att avgöra, om, när och hur metoden ska användas.

Referenser

1. Alarhayem AQ, Myers JG, Dent D, Liao L, Muir M, Mueller D, et al. Time is the enemy: Mortality in trauma patients with hemorrhage from torso injury occurs long before the ”golden hour”. Am J Surg. 2016;212(6):1101-5.

2. Hörer TM, Skoog P, Pirouzram A, Nilsson KF, Larzon T. A small case series of aortic balloon occlusion in trauma: lessons learned from its use in ruptured abdominal aortic aneurysms and a brief review. Eur J Trauma Emerg Surg. 2015.

3. Morrison JJ, Galgon RE, Jansen JO, Cannon JW, Rasmussen TE, Eliason JL. A systematic review of the use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in the management of hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(2):324-34.

4. Hughes CW. Use of an intra-aortic balloon catheter tamponade for controlling intra-abdominal hemorrhage in man. Surgery. 1954;36(1):65-8.

5. Gupta BK, Khaneja SC, Flores L, Eastlick L, Longmore W, Shaftan GW. The role of intra-aortic balloon occlusion in penetrating abdominal trauma. J Trauma. 1989;29(6):861-5.

6. Martinelli T, Thony F, Declety P, Sengel C, Broux C, Tonetti J, et al. Intra-aortic balloon occlusion to salvage patients with life-threatening hemorrhagic shocks from pelvic fractures. J Trauma. 2010;68(4):942-8.

7. Brenner ML, Moore LJ, DuBose JJ, Tyson GH, McNutt MK, Albarado RP, et al. A clinical series of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for hemorrhage control and resuscitation. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(3):506-11.

8. Malina M, Veith F, Ivancev K, Sonesson B. Balloon occlusion of the aorta during endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. J Endovasc Ther. 2005;12(5):556-9.

9. Mayer D, Aeschbacher S, Pfammatter T, Veith FJ, Norgren L, Magnuson A, et al. Complete replacement of open repair for ruptured abdominal aortic aneurysms by endovascular aneurysm repair: a twocenter 14-year experience. Ann Surg. 2012;256(5):688-95; discussion 95-6.

10. Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A, Wang D, Jordan M, Rich N. Survival after emergency department thoracotomy: review of published data from the past 25 years. J Am Coll Surg. 2000;190(3):288-98.

11. Russo RM, Neff LP, Lamb CM, Cannon JW, Galante JM, Clement NF, et al. Partial Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in a Swine Model of Hemorrhagic Shock. J Am Coll Surg. 2016.

12. Gelman S. The pathophysiology of aortic cross-clamping and unclamping. Anesthesiology. 1995;82:1026-60.

13. Matsumura Y, Matsumoto J, Kondo H, Idoguchi K, Ishida T, Kon Y, et al. Fewer REBOA complications with smaller devices and partial occlusion: evidence from a multicentre registry in Japan. Emerg Med J. 2017.

14. Top Stent, The art of EndoVascular hybrid Trauma and bleeding Management: Trio Tryck AB, Örebro, Sweden; 2017.

15. Hörer TM CP, Jans A, Nilsson KF. A case of partial aortic balloon occlusion in an unstable multi-trauma patient. Trauma. 2016;18(2):150-4.

16. Johnson MA, Williams TK, Ferencz SE, Davidson AJ, Russo RM, O’Brien WT, Sr., et al. The effect of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta, partial aortic occlusion and aggressive blood transfusion on traumatic brain injury in a swine multiple injuries model. J Trauma Acute Care Surg. 2017;83(1):61-70.

17. Sadeghi M, Nilsson KF, Larzon T, Pirouzram A, Toivola A, Skoog P, et al. The use of aortic balloon occlusion in traumatic shock: first report from the ABO trauma registry. Eur J Trauma Emerg Surg. 2017.

18. Coccolini F, Stahel PF, Montori G, Biffl W, Horer TM, Catena F, et al. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World J Emerg Surg. 2017;12:5.

19. Gamberini E, Coccolini F, Tamagnini B, Martino C, Albarello V, Benni M, et al. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in trauma: a systematic review of the literature. World J Emerg Surg. 2017;12:42.

20. DuBose JJ, Scalea TM, Brenner M, Skiada D, Inaba K, Cannon J, et al. The AAST Prospective Aortic Occlusion for Resuscitation in Trauma and Acute Care Surgery (AORTA) Registry: Data on contemporary utilization and outcomes of aortic occlusion and resuscitative balloon occlusion of the aorta (REBOA). J Trauma Acute Care Surg. 2016.