Referat SOTA appendicit

2017-11-08 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 5 / 2017

Äntligen! Efter invigning av Kirurgveckan i Jönköping med rytmisk gospel kliver Roland Andersson, Manne Andersson och Ari Leppäniemi upp på scen och bjuder till nästa halleluja moment för en ST-läkare i kirurgi – State of the Art Appendicit.

MATILDA ANNEBÄCK
matilda.anneback@akademiska.se
Uppsala

SARA ARTURSSON
sara.artursson@akademiska.se
Uppsala

Appendicit är en av de vanligaste diagnoserna på ett akutkirurgiskt sjukhus i Sverige. 500 per 100 000 invånare handläggs årligen med misstanke om appendicit, och kring 100 av dessa blir opererade. Det är vi ST-läkare som oftast möter dessa på akuten, tar besluten om handläggning och i de fallen det blir aktuellt, även opererar. Vilka ska vi operera och när? Är laparoskopi egentligen bäst? Vad gör vi när appendix ser frisk ut? Konservativ behandling med antibiotika – har det någon roll egentligen?

Komplicerad – lindrig appendicit

Roland Andersson från Jönköping inledde och visade på vinsterna med att fokusera på tidig diagnos av patienter med komplicerad appendicit. Flera studier där man jämfört tidig laparoskopi med konventionell behandling har visat att många lindriga appendiciter självläker. I grupperna tidig laparoskopi hade mellan 30 och 60 procent av patienterna appendicit medan i de konventionellt behandlade grupperna endast mellan 6 och 16 procent. Detta ger oss en alternativ bild av naturalförloppet för appendiciten. Att andelen perforationer ökar med tiden beror inte på en inflammatorisk progress utan just på att många lindriga appendiciter självläker. Det går inte att förhindra perforation genom tidig operation då de flesta perforationer sker tidigt i förloppet. Vi kan och bör observera lindriga appendiciter, en negativ exploration är inte ofarlig och har ändå en viss 30-dagars mortalitet. Luddiga histopatologiska kriterier har lett till bias både i diagnostiska och terapeutiska studier. Ska vår kunskap kring appendicit fortsätta att öka måste histopatologin skärpas. För att definieras som appendicit krävs neutrofiler i muscularis propria. Neutrofiler i lumen, mucosa eller submucosa saknar klinisk signifikans. I studier där mer stringenta histopatologiska kriterier användes fördubblades andelen negativa appendektomier. Ok, hitta komplicerade appendiciter, ge lindriga appendiciter en chans att självläka. Men hur ska vi sortera i djungeln bland misstänkta appendiciter och ska vi röntga eller inte?

Perforerad appendicit

Ari Leppäneimi har studerat hur vi bäst hittar en perforerad appendicit. Jämfört med LPK, neutrofila, Alvadaro score och AIR score var CRP vid intagning bästa indikatorn för perforerad appendicit och bästa cutoff-nivån var mer än 99 mg/l. Fynd av appendikolit på DT ökade risken för komplicerad appendicit från 15 till 53 procent samt ökade risken för att konservativ behandling med antibiotika skulle misslyckas. Komplicerade appendiciter ska opereras om patienten klarar av en operation. Har man börjat laparoskopiskt är en perforation ingen indikation för konvertering. Spola inte utan sug rent och förslut buken utan att lägga drän. Vad gäller okomplicerade appendiciter finns fyra handläggningsmöjligheter; operation (öppen eller laparoskopisk), antibiotika eller observation. I Helsingfors hanteras de lindriga appendiciterna med att använda Adult Appendicitis Score. Patienter som får låga poäng skickas hem, de med medelhöga poäng observeras och de med höga poäng laparoskoperas. I Sverige ökar antibiotikabehandling av lindriga appendiciter, eventuellt som en följd av ökad DT användning. Men konservativ behandling med antibiotika är inte riskfritt, det leder till längre sjukhusvistelse, ökad risk för recidiv och en risk att missa neoplasier. Långtidsutfall mellan grupperna antibiotika och operation saknas dock.

Operationsteknik

Beslutet är taget – det blir operation. Men ska vi laparoskopera eller operera våra lindriga appendiciter öppet med växelsnitt? Laparoskopi är bättre med mindre sårinfektioner, sårrupturer och smärta postoperativt. Vårdtiden är kortare och likaså den postoperativa frånvaron från arbete. Dock ser man en ökning av intraabdominella abscesser och tarmskador. En teori kring ökningen av abscesser är koldioxidens negativa effekt på immunförsvaret genom dess påverkan på peritoneum. Sjukhuskostnaden blir något högre vid laparoskopisk kirurgi men samhällets kostnader minskar. Om det är några patienter som inte bör opereras laparoskopiskt berördes inte. Det flaggades för en misstänkt tendens till ökning av stumpappendicit när laparoskopierna ökar, varför har vi inga data på, men sannolikt bidrar att oerfarna laparoskopister börjar sin laparoskopiska bana med just appendektomier. När vi väl tagit beslut om appendektomi ska appendix skickas för PAD, 1,5 procent är maligna och det går inte makroskopiskt att säkert utesluta malignitet i en inflammatoriskt appendix. Vid en frisk appendix var Ari Leppäneimis råd att appendektomera om inga andra förklarande fynd.

Abscesser

Behandlingen av app-abscesser diskuterades och ett kontroversiellt handläggande i Helsingfors väckte känslor i publiken. Ari har med enstaka erfarna kollegor i utvalda fall valt att dränera stora abscesser laparoskopiskt. Många i publiken var tveksamma till om detta har någon plats i arsenalen. Att dränering ska ingå var dock konsensus. Hos patienter med abscesser större än tre centimeter, där antibiotika och dränering kombinerades skedde tillfrisknandet snabbare och recidiven var färre jämfört med gruppen som endast behandlats med antibiotika. Något motsägelsefullt visade det sig dock att dräneringsgruppen i snitt vårdades längre på sjukhus.

Mentometerfrågor

Manne Andersson höll auditoriet på tårna under föreläsningstimmen genom att ställa frågor kring handläggning av misstänkt appendicit och röstning via mentometrarknappar. I slutet av genomgången gick han sedan igenom våra diagnostiska verktyg och presenterade några av de olika poängsystemen som idag finns för att underlätta vår handläggning av misstänkta appendiciter. Alvarado score, Appendicitis inflammatory response score – AIR, Adult appendicitis score – AAS. Gemensamt för poängsystemen är att patienter med låga poäng och låg risk för appendicit tryggt kan observeras i hemmet, medan patienter med intermediär risk bör observeras inneliggande och reevalueras efter fyra till åtta timmar. Hos patienter med hög risk ska man i samband med inläggning ta ställning till operation.

Sammanfattning

Så, vad tar vi med oss från denna fullmatade timme dedikerad till appendiciten? Alla appendiciter behöver inte opereras och ibland kan boten vara värre än soten. Lindriga appendiciter läker ofta ut spontant och en negativ appendektomi är inte ofarlig. Poängsystemen kan hjälpa oss att sortera och besluta om inläggning och operation. Fokus ska vara på att tidigt försöka identifiera patienter med avancerad appendicit. CRP över 99 är bästa indikatorn för perforation men förekomsten av perforation vid operation är inget kvalitetsmått. Slutligen är alla appendiciter inte appendicit så kom ihåg att fråga era patologer om förekomsten av neutrofiler i muscularis propria!