SFÖAK – palliativa möjligheter

2017-11-08 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 5 / 2017

Cancer i övre gastrointestinalkanalen (ÖGI-cancer) har trots modern terapi och aggressiv kirurgi, som grupp betraktat en mycket dyster prognos. Redan vid diagnos kommer en stor del av patienter som diagnostiseras med ÖGI-cancer endast kunna erbjudas palliativ behandling och en stor del av de patienter där intention funnits till kuration, kommer bli föremål för palliativ vård. SFÖAK anordnade därför ett symposium på detta tema under Kirurgveckan.

HELENA TAFLIN
helena.taflin@vgregion.se
Göteborg

Cancer i övre magtarmkanalen kan bland annat leda till besvär med dysfagi, kräkningar, nutritionssvårigheter, blödningar, perforation, ikterus, smärtor och fistelbildningar. Att kunna avlasta hinder inom gastrointestinal kanalen kommer därför att vara mycket viktig för att patienterna, dels för att kunna möjliggöra cytostatikabehandling, exempelvis vid hinder i gallvägarna, dels för att kunna uppnå en förbättrad livskvalitet.

Mentometerdiskussion

Seminariet inleddes av Mats Lindblad, sektionschef för avdelningen för övre gastrokirurgi, Gastrocenter Huddinge, som med hjälp av autentiska fall och mentometerfrågor belyste olika behandlingsregimer som står till buds för patienter med avancerad ÖGI-cancer. Det första fall som diskuterades var en 81-årig man i gott allmäntillstånd med en distal ventriReferat Kirurgveckan kelcancer som radiologiskt bedömdes som T3N1M0. Patienten hade lokala symtom i form av retentionsproblematik och bedömdes ej klara av behandling med cytostatika. Preoperativ MDT-planering blev gastrektomi med peroperativ laparoskopisk staging. Vid laparaskopin ser man dock en betydligt mer avancerad tumör, T4, med carcinosknottror. Diskussion följde om hur man bäst kan erbjuda palliation för patienten symtom samtidigt som man ej utsätter patientens för alltför stor operativ risk. Mats Lindblad hänvisade i diskussionen till den randomiserade REGATTA-studien1 som undersökte om gastrektomi i tillägg till cytostatika hos patienter med ickekurativ ventrikelcancer gav en överlevnadsfördel. Studien fick stänga i förtid då medianöverlevnaden för patienter som genomgick operation var lägre än de patienter som endast fick kemoterapi. Den ovan refererade patienten behandlades med att en modifierad laparaskopisk GBP enligt Devine. En modifierad Devine-exklusion (MDE) innebär att man gör en partiell delning av ventrikeln distalt om anastomosen (se bild). En reviewartikel av Kumagai K et al2 visar på att denna metod kan innebära fördelar med mindre risk för förlängd ventrikeltömning och kortare vårdtid.

Stent vid ventrikelcancer?

En kortare diskussion följde avseende möjligheten att i detta läge istället lägga en palliativ stent. Då man redan hade en patient på operationsbordet under pågående laparaskopi föreföll detta något omständligt. Mats Lindblad framförde att stentar kan vara ett utmärkt alternativ för malign ventrikelretention, där man dock har sämre resultat ju högre upp hindret sitter i ventrikeln. En review artikel från Ly et al3 visade att stentar gav kortare vårdtid, färre komplikationer, men högre risk för recidiv än öppen GE. I denna artikel var andelen laparaskopiskt anlagda GE alltför lågt för att kunna analyseras korrekt.

Sunderbyns perspektiv

Efter Mats Lindblad tog överläkare Marcus Sundén, övre gastrokirurgiansvarig vid Sunderbyns sjukhus, över stafettpinnen. Även om nivå- strukturering har lett till att det kirurgiska ansvaret för kurativt syftande behandling av maligna ÖGItumörer till stor del har centraliserats, finns ansvaret för patienter i palliativt skede av sin cancersjukdom kvar på länssjukhusen. Detta innebär att man måste se till att ha en kompetens för att avlasta de hinder som kan uppstå vid ÖGI-cancer för att kunna bedriva en god palliativ vård över hela landet. För en patient med en sjukdom i palliativt skede boende i Kiruna är det 35 mil till Luleå. Till Umeå är det ytterligare 25 mil. Marcus Sundén påpekade även det oerhört centrala i att innan man avlastar en patient fundera över:

• Har vi en fastställd diagnos?

• Finns det en möjlighet att denna patient skulle kunna behandlas neoadjuvant till en kurativ situation?

• Vad är förväntad överlevnad – vad har patienten mest nytta av?

• Finns det onkologiska möjligheter?

• Vad vill patienten!!?

För att besvara dessa frågor måste alla patienter, även palliativa, skyndsamt och kontinuerligt dras på en MDK.

Schematisk bild av gastric bypass enligt modifierad Devine: Partiell delning av ventrikeln distalt om anastomosen och därefter anlagd gastroenteroanastomos.

Plast versus metallstent

Marcus påpekade att det kan innebära komplikationer med en preoperativ avlastning, och om det finns möjlighet att operera ”tidigt” utan att riskera till exempel aspiration (ventrikelretention) eller försämrad leverfunktion (gallstas), kan det vara en fördel att inte avlasta om man inte har symtom. När det gäller val av stentar så är platsstent ett bra alternativ om man ej har en klar diagnos, kort förväntad överlevnad eller om man planerar för operation. Metallstent är dyrare och kan rekommenderas om man tror att patienten har en förväntad överlevnad längre än fyra månader eller om man planerar till exempel palliativ cytostatika. Täckta stentar innebär att man kan avlägsna dessa vid behov, men man kan räkna med stent-migration i upp till 20 procent av fallen.

PTC dränage

Vid de besvärliga hilusnära stikturerna kan ERCP vara svårt och perkutan transhepatisk cholangiostomi (PTC) vara ett bättre alternativ. Detta kräver dock en sövd patient vilket kan göra det lite mer logistiskt komplicerat i dagens trängda vårdplatssituation. Man skall om möjligt försöka att avlasta hela levern för att minska risken för kolangiter. Det finns tidigare ”sanningar” att det räcker med att avlasta 50 procent men evidens för detta är enligt Marcus svagt. Om man inte kommer hela vägen ned till duodenum kan man som korttidslösning bara lägga yttre drän, men detta är ett dåligt alternativ för patienten, då det ofta innebär smärta/sveda runt läckande drän samt förlust av gallsalter och vätska. Rendez-vous med ERCP/PTC kan vara ett alternativ.

Palliativspecialistens roll

Symposiet avslutades mindre kirurgifokuserat. Katrine Wode, onkolog och palliativ specialist med inriktning på övre abdominell tumörsjukdom, höll en insiktsfull och viktig föreläsning, som genomfördes med en lugn och trygg stämma. Katrine Wode är verksam som palliativ konsult på Gastrocentrum Karolinska Universitetssjukhuset. Hennes funktion är ett gemensamt pilotprojekt mellan RCC och Gastrocentrum Huddinge. Katrine redogjorde för ett fall – Anna 84 år, som ligger inne på avdelningen för att genomgå kurativt syftande behandling av en bröstcancer. För att det blir praktiskt arbetsamt för patienten att åka fram och tillbaka ligger hon under den tid som strålningen pågår inlagd på sjukhus. Anna, som varit en pigg dam, blir plötsligt trött, sängliggande och vill inte äta. Det är bara två dagar kvar på hennes strålbehandling men ansvarig undersköterska påpekar till läkaren under två dagar att Anna är sämre och ifrågasätter att hon verkligen klarar av ytterligare strålning. Läkare gör bedömning att Anna skall ha sin sista behandling, så att kuren blir klar. Anna dör i hissen på väg upp från strålkanonen. Fallet är skrämmande men också väldigt illustrativt. Studier har visat att läkare har en tendens att överskatta patientens tid kvar i livet – det görs bäst av personal som vårdar patienten och bättre kan bedöma ADL. Att samråda inom ett vårdteam och lyssna på alla är oerhört viktigt. Katrine Wode belyste fint det viktiga att se helheten hos patienter med spridd cancer i sent skede: Kanske har vi inte att göra med en pneumoni som inte svarat på tre antibiotikakurer, vi kanske har att göra med döden? Om patienten inte orkar ta sina mediciner, endast dricker lite vatten – varför? Är det för att patienten är döende? ”Döden står i rummet, men vi som doktorer ser det inte.” Terminal autonomi När man väl har identifierat en döende patient – var AKTIV! Se till att få ett brytpunktsamtal med patient och anhöriga. Ge patienten möjlighet att avsluta det som behöver avslutas. En informerad patient kan återfå en viss grad av autonomi! Skriv närståendeintyg! Katrine Wode redogjorde för att i snitt tas 15 dagar ut av de 100 som man har rätt till vid ett närståendeintyg. Att skriva ett intyg tidigt i förloppet kommer inte vara något som ”missbrukas” eller ”tar slut”.

Sanera läkemedelslistor!

Ta bort onödiga perorala mediciner – ”Det sista en patient äter i livet skall inte vara en Alvedon”, och sätt in adekvata palliativa mediciner tidigt så att sköterskor inte avstår från att ge läkemedel på natten för att man inte vill störa jouren. Det finns bra mallar. Avstå från dropp men ge god munvård; låt patienten suga på en apelsinskiva eller smutta på någon älskad dryck. När det gäller smärtbehandling kan man tänka på att inte bara höja opioder, ett tillägg av till exempel COX2-hämmare kan ha stora effekter. Ta hjälp av proffs! En personlig reflektion som Katrine Wode inte berörde är nyttan av en stötdos kortison. Att få några dagar där man temporärt blir piggare och kan träffa vänner och familj, kan för en döende patient vara guld värt. Sammanfattningsvis var detta ett mycket tänkvärt och användbart seminarium med stor uppslutning. Kirurgveckan är ett utmärkt forum för att arrangera multidisciplinära forum där de ingående delarna kan haka i varandra och ge synnergieffekter.

Referenser

1. Gastrectomy plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric cancer with a single non-curable factor (REGATTA): a phase 3, randomised controlled trial. Fujitani K1. Lancet Oncol. 2016 Mar;17(3):309-18.

2. A systematic review and meta-analysis comparing partial stomach partitioning gastrojejunostomy versus conventional gastrojejunostomy for malignant gastroduodenal obstruction.

3. A systematic review of methods to palliate malignant gastric outlet obstruction. Ly J1, O’Grady G, Mittal A, Plank L, Windsor JA.