Danderyds Sjukhus ett av Sveriges största akutsjukhus – i skuggan av NKS

2017-12-13 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 6 / 2017

Danderyds Sjukhus har fått uppdrag av Stockholms läns landsting att vara norra Stockholms akutsjukhus, vilket är ett utmärkt uppdrag för hjärt- och medicinklinikerna men något begränsande för opererande specialiteter. För att kunna upprätthålla en hög kompetens på akuta tillstånd behöver en kirurgisk verksamhet en stabil bas av elektiv kirurgi. Sjukhuset har ett upptagningsområde på cirka 500000 invånare och har cirka 3 600 anställda. Förutom sjukvårdsuppdraget bedrivs utbildning och forskning knutet till Karolinska Institutet och sjukhuset har en egen institution på KI. Denna något speciella situation gör att vi är länsdels-, läns- och universitetssjukhus på en gång

JOHANNA ALBERT
johanna.albert@ds.se
Stockholm

Historik

Kirurg- och urologkliniken har en lång tradition av såväl den traditionella länsdelskirurgin från Mörby lasaretts dagar som akademisk högspecialiserad kirurgi från de enheter som flyttade till Danderyds Sjukhus när Serafimerlasaretten lades ned. Här märks framför allt den övre abdominella kirurgin som blev ett tongivande inslag i kliniken, och som kom att bli en av föregångarna i Sverige inom obesitaskirurgi och esofaguscancerkirurgi. Esofaguskirurgi bedrevs fram till åren efter sekelskiftet framför allt i Lund och Danderyd. Vi hade då även en tillräcklig volym av pankreas- och leverkirurgi.

Stora förändringar

I den stora 3S utredningens spår (Stockholms Sjukvårds Struktur – en genompripande omorganisation av politiker och tjänstemän vad gäller Stockholms sjukvård i början 2000-talet) centraliserades lever-, pankreas- och esofaguskirurgi till Karolinska Huddinge som dittills hade haft en väl fungerande lever och pankreasverksamhet men mindre esofaguskirurgi. Det var på många sätt en smärtsam omställning för övre GI-sektionerna på såväl Danderyd som på Södersjukhuset. När svallvågorna lagt sig något har leverablationsverksamheten inom regionen förlagts hit och vi gör numera merparten av alla leverablationer i Sverige.

Till övre GI-sektionen hörde också bröstverksamheten med en heltäckande vårdkedja för patienternas alla behov inom sjukhusets väggar. Även här beslöts på landstingsnivå att en centralisering var nödvändig och bröstkiruirgin utförs idag av Södersjukhuset och S:t Görans sjukhus samt Karolinska Solna.

Inom den nedre abdominella kirurgin har det alltid funnits en aktiv sektion med höga ambitioner och högkvalitativa prestationer inom såväl funktionell benign kirurgi som cancerkirurgi. Här bedrivs minimalinvasiv kirurgi i absolut nationell toppklass med laparoskop, med eller utan robot, med ett välfungerande och uppmärksammat ERAS program samt endoluminalt med ESD. Bäckenbottencentrum är en väletablerad nationell resurs för anala funktionsstörningar och prolapser som drivs tillsammans med kvinnokliniken.

Urologin försvann under några år i en första centraliseringsvåg till Karolinska men när situationen där blev fullkomligt omöjlig återuppstod sektionen som en åter väl fungerande enhet med hög kompetens i minimalinvasiv njur- och prostatakirurgi i såväl robot som traditionell laparoskopi, endoluminalt samt med ablationskomptens. En annan följd av 3S var att kärlkirurgin, som var en aktiv sektion, centraliserades till Södersjukhuset och Karolinska i Solna. Kvar finns kärlaccessverksamhet eftersom sjukhuset har en omfattande dialysverksamhet. Den accesskirurgin bedrivs idag av kärlkirurger från Södersjukhuset och Karolinska.

Ingen KAVA

Akutkirurgin hade en gång en egen vårdavdelning, men det blev väldigt ineffektivt och en icke så utvecklande placering för kirurger som inte fick operera. Akuten belägger majoriteten av vårdplatserna och en tredjedel går till någon form av operation. Akutflödet fördelas sedan många år på alla kirurgavdelningarna, vilket har varit positivt för arbetsbelastningen för såväl läkare som sjuksköterskor. I akutflödet har centraliseringen också märkts i och med att all större trauma numera går till Karolinska i Solna.

Vården av kirurgpatienter bedrivs på tre kirurgavdelningar och en urologavdelning där sjuksköterskebristen för närvarande gör att vi har öppet 63 platser på vardagarna och 49 platser på helgerna, betydligt färre platser än för tio år sedan då kliniken förfogade över 92 sängplatser. Den dåliga lönesituationen för våra kompetenta sköterskor har slutligen lett till att de slutar och hittar bättre villkor på privata enheter, kommunala verksamheter, landstingsenheter eller helt enkelt väljer en framtid i ett annat yrke. Operationsavdelningen drivs gemensamt av kirurgkliniken och ortopedkliniken. Vi upplever det som en stark framgångsfaktor att själva förfoga över styrningen av våra operationsresurser eftersom operationssalen är central i hela vår verksamhet och flödet av patienter. Det kräver också ett engagemang på salen av våra operatörer som uppskattas mycket av vår operationspersonal.

Kvaliteter och fördelar

Kirurgkliniken har i alla år haft en tradition av hög arbetsmoral, kollegialitet, nyfikenhet och innovationslust. Detta medför att vi har en hög andel mycket nöjda medarbetare. Beslutsvägar är korta. Resurser och ansvar är decentraliserat till lägsta effektiva nivå vilket gör att förändringsprocesser som regel springer ur verksamheten och inte som projekt som pådyvlas uppifrån. Som resultat av detta arbetssätt framspringer en drivkraft med önskan om ständig förbättring på alla nivåer. Kliniken har varit tidig att anamma nya effektiva arbetssätt och operationsmetoder. Vi hade kontaktsjuksköterskor för alla cancerpatienter långt innan RCC var påtänkt, vi har direktkontakt med alla ASIH-enheter runt sjukhuset och direktinläggningsplatser för deras patienter som därmed slipper att gå via akutmottagningen vid de få tillfällen behov uppstår. Minimalinvasiv teknik i alla former anammades tidigt. Medarbetare reser nationellt och internationellt och delar med sig av erfarenheter och vi har många gäster från andra sjukhus som vill se hur vi arbetar. Kliniken har en tradition av forskning. Som regel disputeras en till två medarbetare per år. Vi har ett gott samarbete med Karolinska Sjukhuset i många olika forskningsprojekt. Utbildningen av ST-läkare är i toppklass och det är inte på många andra platser i landet som en ST-läkare hinner göra minst 100 gallor och dito bråck och appar under sin utbildning. Utbildningen av läkarkandidater är också den på toppnivå i landstinget, mätt som studieresultat och nöjdhet hos studenterna.

Danderyd sjukhus.

ST-läkare får mycket operativ träning även om akutuppdraget slukar en tredjedel av den klinska tiden.

ST-utbildningen

Kliniken har 15 ST-läkare varav fyra är randare från andra kliniker och sjukhus. En typisk ST inleds med ett år på övre sektionen för att komma igång med endoskopier, appar, gallor och bråck. Därefter följer ett år på nedre GI-sektionen följt av randningar på narkos, urologsektionen och externa randningar på barn, kärl, bröst och en tremånaders traumarandning i Kapstaden. Oftast är sista året något mer inriktat efter önskemål på övre eller nedre. Våra ST-läkare får mycket operativ träning men den stora akuten slukar tid och en tredjedel av den kliniska tiden på kliniken tillbringas som ledare av akutverksamheten jourtid och de operationer som utförs då.

Konsekvenser av nivåstruktureringen

Som beskrevs ovan har ett antal verksamhetsområden inom allmänkirurgin försvunnit från kliniken vilket givit utrymme att utveckla spetskompetens på andra områ­den. Tumörablationsverksamheten har tillkommit, men den är mer radiologiskt än kirurgiskt inriktad, även om kirurgklinikens engagemang helt klart varit en framgångsfaktor. Inom kolonkirurgin är det en fortsatt hög aktivitet (cirka 180 koloncanceresektioner och 50 rektalcanceroperationer 2017). T4 kirurgi remitteras till Karolinska i Solna.

Karolinskas minskade produktion av gallor, bråck och upphörda obesitasverksamhet har sannolikt resulterat i en något ökad produktion av dessa operationer hos oss. Danderyd är det sjukhus som opererar flest gallor i Sverige (cirka 700 per år) och det akutsjukhus som gör flest obesitasoperationer (cirka 350 per år) samt ligger högt i listan avseende bråckkirurgi (cirka 500 per år). Ett uppenbart hot är att dessa elektiva operationer skulle kunna utlokaliseras till en extern producent, en tanke som framskymtat i diskussionen om Stockholmssjukvårdens framtid. Vore så fallet skulle hela basen för kirurgverksamheten och ST-utbildningen försvinna. En kirurgklinik kan inte leva på akutkirurgi allena. Ett område där vi profilerat oss är proktologin, som nu är aktuell i den upphandling av dagkirurgi inom SLL som just genomförts. Det finns en stor okunskap kring bredden av dessa besvär, behovet av specialiserad vård samt avtal om ersättning för mera avancerade ingrepp, som sakral nervstimulering där DS är ensamutförare i SLL. Vi har grupper inom landstinget som har starka patientföreningar som kan driva deras intressen, få politikernas gehör, men Patientföreningen för proktologiska besvär har ingen aktiv Facebooksida.

En annan effekt av omdaningen av sjukvården inom SLL är att Karolinskas akutintag får ett förändrat uppdrag och ombildas till en ”Intensivvårdakutmottagning”. Det gör att många nya akutpatienter kommer till Danderyds sjukhus. Vår akutmottagning tar idag emot 90 000 patienter årligen, varav 25000 hamnar på kirurgsektionen. Man beräknar att 7000 fler kirurgiska patienter årligen kommer att söka sig till oss. Detta i en situation där sjukhuset inte lyckats rekrytera akutläkare (akutkliniken är en egen klinik och kirurgkliniken bemannar ett antal jourlinjer), har brist på vårdplatser och en begränsad operationskapacitet trots en ny akutvårdsbyggnad som invigs under 2019.

Rekrytering

Kliniken har i alla år varit en populär arbetsplats och det har hittills aldrig varit problem att rekrytera medarbetare, oavsett nivå. Vårt problem är snarare att vi inte har möjlighet att behålla alla de duktiga kirurger vi utbildat genom åren. Den positiva rekryteringssituationen riskerar att förändras i den snabbt föränderliga situation vi just nu genomgår.

Utmaningar

• Hur ska vi få våra sjuksköterskor att vilja stanna? Många trivs men väljer ändå att söka andra jobb.

• Genom att utskifta patientgrupper vill styret att vi skall skapa en budget i balans, men vi har idag inte självklara mottagare.

• Hur säkerställer vi ST-utbildningen framöver utan att ha en bas av elektiv baskirurgi? Vi har ännu inte sett ett avtal där detta skrivs in i den privat upphandlade vården.

• Vi måste samverka mellan sjukhusen. Detta för att utnyttja våra resurser på bästa och mest effektiva sätt vi kan, för patientens bästa.

Ja, jag har mycket att vara stolt över men vi brottas med samma problem som alla länsdelssjukhus trots vår storlek.