Europeiska riktlinjer för handläggning av mesenterialkärlssjukdomar
2017-12-13 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 6 / 2017
I ett välbesökt symposium på Kirurgveckan redogjordes för de nyligen publicerade europeiska riktlinjerna för att behandla arteriell och venös tarmischemi. Här följer en sammanfattning av de viktigaste rekommendationerna skrivet av Stefan Acosta och Martin Björck, som båda ingick i den europeiska arbetsgrupp som arbetade fram dokumentet.
STEFAN ACOSTA
stefan.acosta@med.lu.se
Malmö
MARTIN BJÖRCK
martin.bjorck@surgsci.uu.se
Uppsala
Den Guidelines Writing Committee (GWC) som har skrivit behandlingsriktlinjerna1 bestod av medlemmar från nio europeiska länder, därav sju kärlkirurger, en gastroenterolog och en kolorektal kirurg. Transatlantiskt samarbete med Society for Vascular Surgery säkrades genom att Gustavo Oderich från Mayokliniken anslöts till gruppen. Ett första möte anordnades i Bryssel oktober 2015. Där klargjordes arbetssätt, rekommendations- (Tabell 1) och evidensgrader (Tabell 2). European Society for Vascular Surgery (ESVS) använder det graderingssystem som har utarbetats av European Society of Cardiology (ESC). Ett tidigt beslut togs att behandlingsriktlinjerna skulle omfatta alla olika orsaker till tarmischemi: arteriell/venös/nonocklusiv, akut/kronisk, samt innefatta även aneurysm och dissektioner i tarmartärerna. Kliniska relevanta frå geställningar och kontroverser identifierades, varefter miniarbetsgrupper bildades.
Litteraturöversikt
En systematisk litteraturöversikt baserat på PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalysis) guideline genomfördes genom extraktion av potentiellt relevanta titlar med abstrakt på engelska från 1996–2015 ur PubMed, EMBASE och Cochrane Central Register of Controlled Trials. I samarbete med bibliotekarier utfördes sökning av litteratur och MeSH (Medical Subject Headings) termer användes. Olika medarbetare från de olika miniarbetsgrupperna utförde screening av titlar och abstrakt oberoende av varandra. Enbart artiklar om akut eller kronisk ocklusion av mesenterialartärer, nonocklusiv mesenteriell ischemi, lever, porta eller mesenterialvenstrombos, isolerad dissektion av mesenterialartärer och mesenteriella aneurysm beaktades. Artiklar i full text lästes av respektive arbetsgrupp. Efter omfattande analys bestämde sedan fusion av föreliggande evidens nivån av evidensen och styrkan av rekommendationen. GWC genomförde två egna systematiska översikter för jämförelse mellan öppen kärlkirurgisk och endovaskulär behandling vid akut respektive kronisk tarmischemi med metaanalys av retrospektiva komparativa serier.
OPEN ACCESS
Efter ett andra möte i Hamburg i februari 2016, granskning av externa referenter, och multipla revideringar, inlämnades dokumentet för publikation i december 2016. Det E-publicerades mars 2017 och i den ledande kärlkirurgiska tidskriften European Journal of Vascular and Endovascular Surgery i april. Alla behandlingsriktlinjer som ges ut av ESVS publiceras som OPEN ACCESS och kan nedladdas fritt. Detta är ett etiskt ställningstagande med syftet att även läkare som arbetar i låginkomstländer lätt ska kunna ha tillgång till dokumentet som är 51 sidor långt, innehåller 64 rekommendationer och 312 referenser. Vi sammanfattar de viktigaste rekommendationerna i denna artikel. Det första kapitlet redovisar målsättning, metodik, terminologi, definitioner, epidemiologi, anatomi, patofysiologi och strategi för att rädda tarm. Ett särskilt avsnitt har tillägnats patient perspektivet där vikten av bra patientinformation, utmaningen i att beakta patientens preferenser och ett delat beslutsfattande tas upp. Varje kapitel har en introduktion, samt avsnitt om diagnostik, öppen eller endovaskulär behandling, uppföljning och sekundär profylax.
Tabell 1. Evidensnivåer.
Tabell 2. Rekommendationsklasser.
Akut arteriell mesenteriell ischemi
Diagnostik
Ett normalt plasma D-dimer kan vid akutmottagningen med stor sannolikhet utesluta akut tarmischemi (Rek Klass I, Evid B). L-laktat är inget tidigt test för att diagnostisera akut tarmischemi och kan varken bekräfta eller utesluta sjukdomen (Rek Klass III, Evid B). Patienter med sent diagnostiserad tarmischemi har ofta förhöjt laktat till följd av extensiv tarmnekros med systempåverkan med hypoperfusion. Förhöjt laktat är en prediktor för död oavsett sjukdom. Många patienter, mer än hälften, har normalt laktat tidigt i sjukdomsförloppet. CT angiografi har en hög precision för diagnostik av akut tarmischemi sekundärt till tromboembolisk ocklusion av arteria mesenterika superior (AMS) (Rek Klass I, Evid B). Vid klinisk misstanke kan man överväga utföra CT angiografi även om patienten har högt kreatinin (Rek Klass IIb, Evid C). De flesta patienter med akut tarmischemi har inte förhöjt kreatinin till följd av kronisk njurinsufficiens före insjuknandet utan på grund av kräkningar, diarré och dehydrering vid det akuta tillståndet. Om CT angiografi inte utförs och diagnosen av tarmischemi försenas är prognosen pessima. Klinikerna ska ta ansvar för patienten och kan överväga genomdriva CT angiografin utan att vara rädd för kontrast inducerad nefropati. I en serie av överlevare som genomgick CT angiografi och endovaskulär revaskularisering där ytterligare jodbaserad kontrast gavs hade patienterna vid utskrivningen signifikant lägre kreatinin än vid inkomsten.
Behandling
Grundregeln är att intestinal revaskularisering bör utföras före eventuell tarmresektion (Rek Klass IIa, Evid B) (Figur 1). Om patienten har peritonit bör laparotomi först göras för klinisk evaluering av tarmviabiliteten utifrån peristaltik, färg på tarmen, turgor, utbredning av ischemin (Rek Klass IIa, Evid C). Vid transmural demarkerad grön eller svart tarm med eller utan perforation inom ett begränsat avsnitt kan tarmen först reseceras med staples utan att utföra rekonstruktion. Antibiotika ska ges (Rek Klass I, Evid A), det finns dock ingen anvisning om vilket antibiotikum. Härefter görs revaskularisering med antingen öppen eller endovaskulär metod efter bedömning av kärlkirurgerna på plats. Patienter kan också transporteras till kärlkirurgisk enhet efter tarmresektion på ett mindre sjukhus. Efter intestinal revaskularisering, även efter öppen kärlkirurgi, bör slutkontroll med angiografi av mesenterialartärträdet eller transit tid flödes mätare utföras (Rek Klass IIa, Evid C). Damage control princip med second look, öppen buk mellan operationerna, och tarmanastomos eller stomi vid sekundär operation bör utföras (Rek Klass IIa, Evid C).
Uppföljning
Överlevare ska medicineras med antikoagulation vid embolisk sjukdom, och statiner och acetylsalicylsyra vid trombotisk sjukdom. Patienter som röker ska få hjälp att sluta röka (Rek Klass I, Evid C). Patienter som får en stent i mesenterialartär efter en akut stentning bör uppföljas med antingen duplex eller CT angiografi för att kontrollera förekomst av stenos, restenos och eventuellt behov av reintervention (Rek Klass IIa, Evid C). Särskilt som stentning ibland sker under suboptimala betingelser, som när patienter diagnostiseras vid laparotomi, och där stentning utförs på en vanlig operationssal med hjälp av C-båge, och inte på hybridsal, och utan van operationspersonal. Dessutom så är postoperativ stentocklusion i AMS förenat med hög mortalitet.
Kronisk mesenteriell ischemi
Diagnostik
Patienterna som har en tre-kärlssjukdom (AMS, Truncus Coeliacus, arteria mesenterica inferior), har ofta andra manifestationer på avancerad ateroskleros, är ofta rökare, och har Figur 1. Extensiv tunntarmsischemi utan definierad tarmresektionsgräns (1). Rekanalisering och stentning av AMS (2). Second look efter 30 timmar utan behov av tarmresektion (3). Patienten vid utskrivningen (med hennes tillåtelse) (4). en ofrivillig viktnedgång på grund av postprandiell buksmärta. Patienterna vill äta och känner hungersug, men låter bli att äta eller adapterar sig till små måltider. Det finns ett stort behov av att utveckla en funktionell diagnostik med okomplicerad lätt tillgänglig apparatur. Patienten diagnostiseras ofta sent i förloppet efter flera sjukvårdsbesök. Många patienter med akut tarmischemi har ofta en odiagnostiserad och förbisedd kronisk mesenteriell ischemi som akutiseras. Vid akutisering är CT angiografi bästa diagnostiska metod, medan en patient utan akutisering kan diagnostiseras med såväl duplex (Rek Klass I, Evid B) som CT angiografi (Rek Klass I, Evid C) med hög precision.
Behandling
Symptomatiska patienter med fler-kärlssjukdom rekommenderas intestinal revaskularisering av främst AMS (Rek Klass I, Evid B). Öppen kärlkirurgi genererar mer hållbara öppetstående rekonstruktioner utan reinterventionsbehov och frihet från symptom på recidiv, medan den perioperativa morbiditeten och mortaliteten är högre, än vid endovaskulär stentbehandling (Rek Klass I, Evid B). Man bör överväga möjligheten att utföra ROMS (retrograd open mesenteric stenting), när stentning från ljumske eller arm inte kan utfö ras och då öppen revaskularisering bedöms vara ett dåligt alternativ (Rek Klass IIa, Evid C). ROMS innebär att man efter laparotomi friar AMS, som punkteras och den proximala lesionen i AMS rekanaliseras ofta enkelt. Man kan då stenta innifrån buken eller fånga ledaren i aorta via snara från ljumske eller arm och skaffa en så kallad through-and-through access. Man kan då stenta bekvämt med standard material utan att exponera händer och kropp för kraftigare röntgenbestrålning. Patienter med kronisk mesenteriell ischemi ska utredas och behandlas i högspecialiserade kärlcentra, med tillgång till både öppen och endovaskulär kärlkirurgisk expertis (Rek Klass I, Evid C).
Figur 1. Extensiv tunntarmsischemi utan definierad tarmresektionsgräns (1). Rekanalisering och stentning av AMS (2). Second look efter 30 timmar utan behov av tarmresektion (3). Patienten vid utskrivningen (med hennes tillåtelse) (4).
Non-ocklusiv mesenteriell ischemi
Non-ocklusiv mesenteriell ischemi (NOMI) definieras som ett hypoperfusions syndrom där intestinal ischemi utvecklas trots att mesenterialartärerna är öppetstående. Det orsakas av mesenteriell vasokonstriktion sekundärt till hjärtsvikt, vasokonstringerande mediciner, hypovolemi eller ökat intra-abdominellt tryck. Det finns sju typiska kliniska scenarier (se faktaruta).
Diagnostik
Diagnostiken bör huvudsakligen baseras på klinisk misstanke (Rek Klass IIa, Evid C) och angiografi är den mest tillförlitliga metoden för att verifiera diagnosen (Rek Klass IIa, Evid C). Fyra klassiska radiologiska tecken för att diagnostisera mesenteriell vasospasm är 1. Avsmalning av avgångarna av multipla grenar av SMA.
2. Alternerande dilatation och avsmalning av mesenterika grenar (the string of sausages sign)
3. Spasm av de mesenteriella artärarkaderna
4. Reducerad/utebliven kontrastfyllnad av tarmväggskärl. Reflux av kontrast ut i abdominella aorta har också beskrivits.
Prevention och behandling
Patienter med kända risk faktorer för intra-abdominell hypertension/abdominellt kompartment syndrom ska monitoreras med buktryck för att förhindra NOMI (Rek Klass I, Evid B). Patienter med misstänkt NOMI ska undersökas för förekomst av potentiellt behandlingsbara mesenterialartärstenoser (Rek Klass I, Evid C). Patienter med buktryck >12 mmHg ska behandlas medikamentellt för att förhindra ACS och NOMI (Rek Klass I, Evid B). Patienter med ACS (buktryck >20 mmHg + nyutvecklad organsvikt), ska genomgå dekompressiv laparotomi för att förhindra NOMI (Rek Klass I, Evid B). Patienter med livshotande NOMI ska om möjligt tas till operationssal med möjlighet för både öppen och endovaskulär kärlkirurgi för angiografi med eventuell stentning av stenoser och intra-arteriell kontinuerlig infusion av vasodilaterande läkemedel och/eller tarmresektion (Rek Klass I, Evid C).
Mesenterialvenstrombos
Diagnostik
Att på kliniska grunder diagnostisera ett insjuknande i mesenterialvenstrombos är mycket svårt på grund av ospecifika symtom. Patienter med flera riskfaktorer för ventrombos och som tidigare haft djup ventrombos kan vägleda klinikern. CT med intravenös kontrast med bildtagning i portafas kan diagnostisera mesenterialvenstrombos med hög precision. Diagnostiken skärps om inremitterande frågar efter tarmischemi och då ska en tre-fas CT (CT bilder utan kontrast, arteriell fas, venös fas) utfö ras (Rek Klass I, Evid B).
Behandling
Förstahandsterapi hos patienter med akut mesenterialvenstrombos utan peritonit är fulldos heparinbehandling (Rek Klass I, Evid C). Misstanke om intestinalt gangrän ska kvarstå tills buksmärtorna gått i total regress (Rek Klass I, Evid C). Livslång antikoagulations-behandling är indicerad vid påvisad trombofili, recidiv av ventrombos och icke-reversibla predisponerande sjukdomar, medan patienter med reversibla orsaker till mesenterialvenstrombos som exempelvis trauma, infektion och pankreatit, ska behandlas med antikoagulation i sex månader (Rek Klass I, Evid B). Tarmresektion kan vara livräddande och görs vid transmural infarcering. Behov av tarmresektion finns dock endast hos en minoritet av patienterna och infaller vid tre olika tidpunkter i förloppet: Vid inkomsten till sjukhuset med redan utvecklad peritonit, efter svikt på heparinbehandling inom några veckor samt efter utveckling av tarmstriktur efter flera månader-år. Endovaskulär behandling med eller utan lokal trombolys är lovande behandlingsmodalitet men evidens saknas ännu för att kunna ge stöd för rekommendation i detta avseende.
Utvärdering av riskfaktorer
Eftersom utredning av riskfaktorer påvisar att 80 procent av patienter med mesenterialvenstrombos har predisponerande faktor(er) ska utredning utföras. Förekomst av abdominell cancer, inflammatorisk (tarm)sjukdom eller myeloproliferativa sjukdomar (blodmaligniteter) skall uteslutas (Rek Klass I, Evid B). Koagulationsutredning med blodprov bör utföras och innefattar testning av förvärvad trombofili som JAK2 mutation, lupus antikroppar, kardiolipin antikroppar, och nedärvd trombofili som Faktor V Leiden mutation (Aktiverad Protein C resistens), Protrombin gen mutation, Protein C brist, Protein S brist, Anti-Trombin III brist (Rek Klass IIa, Evid C). I systematiska översikter med poolad sammanställning av många studier förekommer JAK2 mutation, Faktor V Leiden mutation och protrombin gen mutation i 14, nio respektive sju procent av fallen2 . Förekomst av JAK2 mutation är diagnostiskt för myeloproliferativa sjukdomar som polycythemia vera eller essentiell trombocytos, och är en viktig predisponerande faktor för mesenterialvenstrombos. Fynd av JAK2 mutation skall föranleda remiss till hematolog för benmärgsbiopsi och handläggning.
Isolerad dissektion i mesenterialartär
Epidemiologi och diagnostik
Riskfaktor för isolerad dissektion i mesenterialartärer är framför allt manligt kön, hypertoni och rökning. Det vanligaste symptomet är akut buksmärta och ses hos 80–90 procent av patienterna. Diagnosen ställs med CT angiografi.
Behandling och uppföljning
Majoriteten av patienterna bör behandlas med smärtstillande, acetylsalicylsyra, lågmolekylärt heparin eller icke-fraktionerat heparin tills symptomen går i full regress (Rek Klass IIa, Evid C). När patienten blir asymptomatisk bör den fortsatta behandlingen bestå av acetylsalicylsyra och kontroll av hypertoni (Rek Klass IIa, Evid C). Patienter med fortsatta symptom i form av buksmärta och misstänkt tarmischemi som inte svarar på konservativ behandling bör erbjudas endovaskulär revaskularisering (Rek Klass IIa, Evid C). Uppföljning med CT angiografi bör utföras för att upptäcka aneurysmutveckling, ocklusion eller stenos (Rek Klass IIa, Evid C).
Aneurysm i mesenterialartärerna
Epidemiologi
Mesenteriella äkta aneurysm är sällsynta med en prevalens på 0,1–2 procent. Sjukdomen är tyst fram till ruptur, som kan vara fatal. Aneurysm i art. lienalis är vanligast, följt av art. hepatica. Samtidiga extra-mesenteriella aneurysm förekommer hos en tredjedel av patienterna. Falska aneurysm (pseudoanerysm) i mesenterialartärerna uppstår efter ett trauma mot kärlväggen med blödning som begränsas lokalt (till en början i alla fall). Genesen kan vara inflammation, infektion, och trauma, oftast iatrogent.
Diagnostik, uppföljning, behandling
CT angiografi är bästa metod för diagnostik, anatomisk karakterisering och operativ planering (Rek Klass I, Evid C). Patienter med symptomatiska äkta aneurysm skall opereras akut oavsett storlek och lokalisation (Rek Klass I, Evid C). Patienter med asymptomatiska äkta aneurysm större än 25 millimeter i maxdiameter bör erbjudas operativ behandling (Rek Klass IIa, Evid C). Till patienter som har asymptomatiska äkta aneurysm mindre än 25 millimeter kan man överväga att erbjuda radiologisk uppföljning i intervaller om två till tre år (Rek Klass IIb, Evid C). Till patienter som har asymptomatiska falska aneurysm kan man överväga att erbjuda behandling oavsett storlek av aneurysmet (Rek Klass IIb, Evid C). Operativ rekonstruktion, och inte ligering av aneurysmet, ska utföras när det är tekniskt möjligt hos en icke hög-risk kandidat för öppen kärlkirurgi (Rek Klass I, Evid C). Mesenteriella aneurysm som är anatomiskt lämpliga, bör erbjudas endovaskulär behandling p g a den lägre peri-operativa morbiditeten jämfört med öppen kärlkirurgi (Rek Klass IIa, Evid C). Man kan överväga att radiologiskt följa upp patienter som har erhållit stentgraftbehandling för ett äkta mesenteriellt aneurysm efter tre år (Rek Klass IIb, Evid C).
Forskningsuppslag
I det sista kapitlet av dessa guidelines beskrivs de viktigaste kunskapsluckorna och inom vilka områden behovet av studier är som störst, en guldgruva för alla blivande doktorander och deras handledare. Det är ytterligt svårt att utföra randomiserade kontrollerade studier av mesenteriella kärlsjukdomar. Kunskapsmassan kommer att framför allt att adderas från väl utförda observationsstudier. Det är viktigt att de olika entiteterna inte sammanblandas, exempelvis att patienter med akut, akut på kronisk och kronisk tarmischemi inte sammanförs i studier. En biomarkör med hög precision för både akut och kronisk tarmischemi behöver utvecklas. En funktionell testmetod, som är tillgänglig, enkel och tillförlitlig, för att diagnostisera kronisk tarmischemi skulle vara av mycket stort värde. Ungefär 15 procent av alla patienter med kronisk tarmischemi som revaskulariseras framgångsrikt förblir symptomatiska, vilket är i samma storleksordning för patienter som genomgår laparoskopisk kolecystektomi. Standardiserade rapportmått behöver utvecklas. Patienter som exempelvis behandlas för kronisk tarmischemi bör redovisa viktuppgång och livskvalitetförändringar, förutom öppetstående rekonstruktioner och reinterventioner för recidiv av symptom. När patientselektionen avseende arteriell mesenteriell ischemi förbättrats kan jämförande studier, rent av internationella randomiserade multicenter studier, kunna besvara vilken typ av intervention som genererar bäst resultat, endovaskulär eller öppen kärlkirurgi, stent eller stentgraft, enkel eller dubbel trombocythämning. En väg framåt avseende studier av ovanligare sjukdomar som mesenterialvenstrombos, mesenterialartär dissektion och aneurysm, är att etablera internationellt samarbete via olika nationella register, som görs i exempelvis Vascunet.
Referenser
1. Editor´s choice – Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins: Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS). Writing Committee, Björck M, Koelemay M, Acosta S, Bastos Goncalves F, Kölbel T, Kolkman JJ, Lees T, Lefevre JH, Menyhei G, Oderich G. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017; 53: 460–510.
2. Zarrouk M, Salim S, Elf J, Gottsäter A, Acosta S. Testing for thrombophilia in mesenteric venous thrombosis – Retrospective original study and systematic review. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2017; 31: 39–48.