Framtidens gallkirurger – hur ska de utbildas?

2017-12-13 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 6 / 2017

Hur ska vi styra vår kirurgutbildning för att tillgodose de behov av kirurgisk vård som finns i hela landet? Det finns många utmaningar i form av färre operationer per kirurg, inställda operationer på grund av vårdplatsbrist samt ökade produktionskrav som kommer i vägen för kirurger under utbildning. I en enkätstudie kartlägger My Blohm och Johanna Österberg vid Mora lasarett hur utbildningen i gallkirurgi ser ut i Sverige idag.

JOHANNA ÖSTERBERG
johanna.osterberg@ltdalarna.se
Mora

MY BLOHM
my.blohm@ltdalarna.se
Mora

Inför Kirurgveckans SOTA-föreläsning ”Gallkirurgi 2.0” framställde vi en enkät om utbildningen i benign gallkirurgi som skickades till landets ST-läkare och nyblivna specialister. Svaren visar att utbildningen varierar i både innehåll och kvalitet då många gav uttryck för missnöje och frustration. Här presenteras enkätens resultat med de problem och förslag på lösningar som framkom.

Bakgrund

En viktig del av ST-utbildningen i kirurgi är den benigna gallkirurgin. Den laparoskopiska kolecystektomin är en inkörsport till laparoskopisk kirurgi och ett av de ingrepp som en nybliven specialist förväntas behärska, men svårighetsgraden varierar. En planerad operation på grund av gallstenssmärtor kan upplevas relativt lätt men akut eller kronisk kolecystit, koledochusstenar och avvikande anatomi gör ibland operationen svå­ rare. Introduktionen till gallkirurgin kan därför upplevas ångestladdad och en strukturerad utbildning med bra handledning är viktig. De senaste årens centraliseringstendens, vårdplatsbrist och bemanningsproblem har resulterat i att gallkirurgin inte sällan blivit åsidosatt. Strykningar av planerade operationer och växande väntelistor är vardagsmat för många sjukhus och patienter med akut kolecystit kan tvingas vänta på operation, trots att det både är mer patientsäkert och ekonomiskt gynnsamt att de opereras inom några dygn1 .

I dag utförs kolecystektomier på de flesta av landets kirurgiska kliniker. Några landsting väljer att dela upp den elektiva och akuta gallkirurgin mellan olika sjukhus, vilket får konsekvenser för patienter, utbildningslä­ kare samt bakjourer. När gallkirurgin bortprioriteras blir det svårare för ST-läkare att få operationsvolym och erfarenhet. Om den laparoskopiska kolecystektomin även fortsättningsvis ska vara en operation som en nybliven specialist förväntas behärska är utbildningsaspekten viktig. Vi ställde oss därför frågan: Framtidens gallkirurger, hur ska de utbildas?

Svarsfördelning

Av de 313 personer som svarade på enkäten var 47 procent kvinnor och 53 procent män. Svaren är fördelade över hela landet med flest svar från storregionerna (Figur 1). Av de svarande arbetar hälften på länssjukhus och en fjärdedel på länsdelssjukhus respektive universitetssjukhus. Svaren är relativt jämnt fördelade mellan de olika åren av ST-utbildningen (Figur 2). Gallkirurgi Tidpunkten för när gallkirurgin introduceras i utbildningen varierar. Drygt hälften av de som svarat börjar operera laparoskopiska kolecystektomier under tredje året av ST-utbildningen. Konsekvensen av detta är att många blir självständiga galloperatörer, det vill säga behärskar och tillåts utföra en okomplicerad kolecystektomi på egen hand, först mot slutet av ST-utbildningen eller som färdig specialist (Figur 3). Hälften av alla svarande har en ”certifiering/uppkörning” innan de får börja operera självständigt. De som tjänstgör på ett länsdelssjukhus börjar i regel operera tidigare. I den gruppen började samtliga operera inom de första tre åren. Antalet utförda kolecystektomier varierar också (Figur 4). Av de som gjort mer än fyra år av sin ST-tjänst eller som är specialister har 30 procent opererat 1–25, 40 procent 25–75 och 30 procent fler än 75 laparoskopiska kolecystektomier.

Figur 1. Svarsfördelning.

Figur 2.

Figur 3.

Öppen kirurgi

Allteftersom den laparoskopiska gallkirurgin vunnit mark och tagit över som standardmetod har de öppna operationerna blivit mer sällsynta. Konverteringsfrekvensen för de akuta kolecystiterna sjunker även om de är sjukhus- och operatörsberoende2 . Nästan 60 procent av de svarande har aldrig genomfört en öppen kolecystektomi och en fjärdedel har opererat mellan en och fem öppna galloperationer. Nio procent har aldrig assisterat vid en öppen kolecystektomi och knappt hälften har assisterat vid mellan en och fem operationer. Slutsatsen är att drygt 90 procent assisterat vid eller opererat öppna kolecystektomier, men volymen är mycket begränsad. Då konvertering inte sällan är det säkraste alternativet vid svårare problem, kommer en av ST-utbildningens utmaningar fram­ över vara att på olika sätt kompensera för bristande erfarenhet av den öppna kirurgin3 .

Simulatorträning

Tidig simulatorträning rekommenderas av många då det förbättrar utfö­ randet och inlärningskurvan vid laparoskopisk kirurgi samt endoskopi4-6 . Att kräva att en viss nivå ska uppnås innan operationsstart är omdiskuterat men förekommer i Sverige. Av de som svarat på enkäten har 72 procent möjlighet till regelbunden träning i laparoskopisimulator. En femtedel av klinikerna har utformat en ackreditering, ett ”simulatorkörkort”, som för vissa är obligatoriskt. Hälften av de som inte har tillgång till simulator har gått en simulatorkurs på annat sjukhus. Majoriteten av landets ST-läkare har således möjlighet till simulatorträning och hälften av de som svarat tycker att simulatorträning ska vara obligatoriskt innan laparoskopistart.

Upplevelsen av utbildningen

Åsikterna om den nuvarande STutbildningen inom gallkirurgi i landet varierar och kommentarer som ”kaos”, ”tröstlöst”, ”vi blir tekniskt värdelösa kirurger” och ”den döve lär den blinde”, visar att det finns en utbredd frustration (Figur 5 och 6). Majoriteten ser problem samt förbättringsmöjligheter i vardagen. Det finns dock positiva sidor som är viktiga att lyfta fram. Mer än hälften av de svarande uppger att de alltid får det stöd de behöver och 85 procent känner att de utan problem kan tillkalla extra hjälp. De som gör sin STtjänst på ett länsdelssjukhus är i större utsträckning nöjda med utbildningen och missnöjet är störst på länssjukhusen.

Problem

Problemen som framkommer i enkä­ ten kan sammanfattas i tre områden. För lite operationstid. Kirurgakuten bemannas på många sjukhus av ST-läkare, vilket kräver en hög grundbemanning. Det kan bli ett problem när många konkurrerar om operationsutrymmet. De första åren spenderas då till stor del på akutmottagningen, varför operationstillfällena gällande gallkirurgi blir sporadiska. Som en följd av detta nämner flera att de känner sig mer hemma på akutmottagningen än på operation, även efter några år. På operation kan höga produktionskrav leda till att ST-läkarna åsidosätts. Vissa sjukhus har infört så kallade ”flödesdagar”, då en van operatör ska göra fyra till fem kolecystektomier per dag. Tiden för utbildning är då bortprioriterad och ST-läkarna är i vissa fall inte ens välkomna inne på operationssalen. Således utförs de ofta okomplicerade operationerna av specialister istället för av ST-läkare på många sjukhus. Bristande tålamod hos kollegor och övrig personal nämns också som ett problem där en vanlig kommentar är: ”Du får göra det en annan gång”. Privatisering och centralisering leder till att allt fler sjukhus säljer ut den benigna kirurgin varför STläkarna endast ser och opererar de komplicerade fallen. Av de som svarat på enkäten måste 24 procent åka till ett annat sjukhus för att lära sig operera laparoskopiska kolecystektomier. Det innebär ofta en kortare period med intensiv träning men därefter endast sporadiska operationer. Vårdplats- och personalbrist resulterar i att den elektiva kirurgin stryks eller säljs ut till andra sjukhus, med minskade operationsvolymer som följd. Många upplever också problem när den elektiva kirurgin utkonkurreras av malign kirurgi och akuta operationer. Även om ST-läkare planeras som huvudoperatörer är det inte ovanligt att det är just de ingreppen som nedprioriteras och stryks. De akuta kolecystektomierna opereras i större utsträckning av specialister och utbildningen kommer då ofta i andra hand.

Förbättringsförslag

Problem på grund av centralisering, bemanningssvårigheter och vårdplatsbrist är svåra att lösa då det är några av sjukvårdens stora utmaningar. Men finns det någonting som ändå kan förbättras? En strukturerad utbildning inom gallkirurgi är den gemensamma nämnaren för alla inkomna förslag. Många förespråkar en renodlad KUB-kurs i gallkirurgi. Den nuvarande kursen i övre abdominell kirurgi förläggs ofta senare under ST-utbildningen och täcker ett stort område, där tiden inte räcker till för gallkirurgin i den utsträckning som många önskar. En separat utbildning i gallkirurgi kan med fördel förläggas tidigt under ST-utbildningen och fokusera på laparoskopisk och öppen gallkirurgi med teori, praktiska tips, potentiella svårigheter, samt träning både i simulator och på öppen modell. En nationell standardteknik, som finns för bråckkirurgins öppna främre nätplastik, efterfrågas också. I enkäten uppger de flesta (92 %) att de opererar med diatermikrok från Calot’s triangel och uppåt varför en standardbeskrivning borde kunna utformas. Andra operationsmetoder förekommer också, där ultraljudsdissektion enligt ”Fundus first” är ett alternativ till diatermikrok7 . Återkommande interna kurser på kliniken kommer också upp som förslag. Det är ett sätt att introducera nya kollegor till klinikens rutiner, etablera en standardteknik och få samsyn på hanterandet av koledochusstenar, dela tidigare erfarenheter och uppdatera de kirurger som endast opererar akuta kolecystiter på jourtid. Majoriteten tycker att simulatorträning är, och ska vara, en viktig del i utbildningen och att ett obligatoriskt simulatorkörkort är önskvärt. En ackreditering kan tjäna som motivation men också som kvalitetsindikator. Nationella utformade körkort inom operativ simulatorteknik, gallkirurgi, öppen bråckkirurgi och gastroskopi kan i framtiden kvalitetssäkra ST-utbildningen. Andra konkreta förbättringsförslag är sammanhängande och återkommande galloperationsveckor. De som arbetar på sjukhus som inte utför benign gallkirurgi önskar i många fall en längre gallrandning på en annan enhet. I de fall som den benigna gallkirurgin säljs ut till privata aktörer bör även utbildningen av ST-läkare ingå i avtalet. Många betonar vikten av att ha både en ”Akutsal” och en ”Dagoperationssal” för att om möjligt undvika att de elektiva operationerna stryks. Ett sätt att öka operationstiden för den enskilde är att planera in flera ST-läkare i såret, där de olika momenten delas upp. En ny kollega kan sätta portar, hålla kameran och sy ihop, medan dissektionen samt den peroperativa kolangiografin utförs av en ST-läkare som kommit längre i sin utbildning. Att spela in och titta på egna och andras operationsfilmer är en bra möjlighet till inlärning av olika operationsmoment. Filminspelning är också viktigt för att kunna analysera och lära av misstag. ”Videoarkviet”, som tillhandahålls av Universitetssjukhuset i Örebros, möjliggör tillgång till filmer med både positiva och negativa, men lärande inslag8 . Det svenska gallregistret, GallRiks, är också viktigt som kvalitetssäkring, där en ny funktion framöver kommer ge direkt personlig feedback vid inloggning (”Koll på läget”). Vikten av kontinuerlig och aktiv handledning kan i samtliga fall inte nog betonas. KIRUB:s projekt ”Ge kniven vidare” fokuserar på detta.

Sammanfattning

Benign gallkirurgi är en viktig del av ST-utbildningen i kirurgi men utbildningens innehåll och kvalitet varierar stort i landet. Missnöje och frustration förekommer bland STläkarna, ofta relaterat till sjukvårdens stora utmaningar med centralisering, vårdplatsbrist och bemanningsproblem. Många förbättringsmöjligheter finns. Helt klart finns förbättringsmöjligheter, vilka många beskrivs. En separat KUB-kurs i gallkirurgi, obligatorisk simulatorträning, körkort för de vanligaste operativa ingreppen och en nationell standardteknik för laparoskopiska kolecystektomier är rimliga förslag som skulle kunna förbättra utbildningssituationen för landets ST-läkare och i förlängningen ge en mer patientsäker kirurgi samt öka betydelsen av den benigna gallkirurgin. Stort tack till alla som tagit sig tid att svara på enkäten!

Referenser

1. SBU. Operation vid besvär av sten i gallblåsan och akut gallblåseinflammation. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). SBU-rapport nr 259. 2016.

2. Gallriks [Available from: http://www.ucr. uu.se/gallriks/.

3. McCoy AC, Gasevic E, Szlabick RE, Sahmoun AE, Sticca RP. Are open abdominal procedures a thing of the past? An analysis of graduating general surgery residents’ case logs from 2000 to 2011. J Surg Educ. 2013;70(6):683-9.

4. Dawe SR, Windsor JA, Broeders JA, Cregan PC, Hewett PJ, Maddern GJ. A systematic review of surgical skills transfer after simulation-based training: laparoscopic cholecystectomy and endoscopy. Ann Surg. 2014;259(2):236-48.

5. Seymour NE, Gallagher AG, Roman SA, O’Brien MK, Bansal VK, Andersen DK, et al. Virtual reality training improves operating room performance: results of a randomized, double-blinded study. Ann Surg. 2002;236(4):458-63; discussion 63-4.

6. Ahlberg G, Enochsson L, Gallagher AG, Hedman L, Hogman C, McClusky DA, 3rd, et al. Proficiency-based virtual reality training significantly reduces the error rate for residents during their first 10 laparoscopic cholecystectomies. Am J Surg. 2007;193(6):797-804.

7. Cengiz Y, Dalenback J, Edlund G, Israelsson LA, Janes A, Moller M, et al. Improved outcome after laparoscopic cholecystectomy with ultrasonic dissection: a randomized multicenter trial. Surg Endosc. 2010;24(3):624-30. 8. Videoarkivet [Available from: https:// www.regionorebrolan.se/uso/videoarkiv