Hur kan ST-läkare bli bättre kirurger på vårdcentralen?
2017-12-13 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 6 / 2017
Omhändertagandet av primärvårdspatienter på akutmottagningarna har ökat genom åren. Detta leder till ett större akutåtagande för ST-läkare i kirurgi och den inverkan detta har på operativ träning har vi läst mycket om i Svensk Kirurgi. Svensk Kirurgisk Förening reagerar därför starkt då Västra Götalandsregionen nu föreslår obligatorisk placering i primärvård för sjukhusbundna ST-läkare.
PETER ELBE
peter.elbe@karolinska.se
Stockholm
Västra Götalandsregionen har för avsikt att införa obligatorisk tjänstgöring i allmänmedicin för ST-läkare i relevanta block (bland annat kirurgi) enligt ett dokument som utbildningskommittén tagit del av. Enligt dokumentet ska placeringarna i primärvården påbörjas under 2018. Huvudsyftet är förstås att överföra resurser från slutenvården till primärvården även om det lindats in en del andra syften. Dokumentet är ett så kallat inriktningsbeslut, vilket med VGregionens terminologi betyder att det egentligen är ett förslag, men det finns en bred politisk samsyn i VGregionen att resurser måste överföras från slutenvården till primärvården. Detta är för övrigt tankar som finns i andra delar av landet och om VGregionen driver igenom detta finns det förstås risk att andra landsting inför liknade placeringar.
Vem handleder vem?
Jag pratade med en av våra STläkare häromdagen. Han vikarierade på kirurgen innan sin AT och hade alltså en del kunskaper inom kirurgi när han påbörjade sin vårdcentralsplacering under AT. En dag hade han satt upp ett Königsingrepp och frågade en av distriktsläkarna (som tillika var vårdscentralschef) om hon kunde vara backup om det behövdes. Distriktsläkaren blev alldeles förskräckt och berättade att de brukade skicka alla sådana patienter till en kirurgmottagning. Underläkaren klarade dock ingreppet galant på egen del och efter det började distriktsläkarna att sätta upp fler och fler kirurgiska fall på AT-läkaren. I praktiken så var det alltså han som till slut handledde distriktsläkarna när det kom patienter som behövde olika mindre ingrepp. Så ska det förstås inte vara för ATeller ST-läkare. Enligt SOSFS 2015:8 som reglerar hur specialistutbildningen ska gå till ska ST-läkaren för varje utbildningsperiod ha tillgång till en handledare med relevant specialistkompetens. Det betyder att för att uppnå de kirurgiska delmålen så behövs det en kirurg som handledare. Under randningen på anestesin ska det förstås finnas en anestesiolog som lokal handledare. Men under en eventuell primärvårdsplacering kan inte distriktsläkare fungera som handledare för de kirurgiska delmå len. Enligt en företrädare för Socialstyrelsen som utbildningskommittén varit i kontakt med så kommer formellt sett inte ST-läkarna att kunna tillgodoräkna sig primärvårdsplaceringen inom ramen för sin ST. STblocket kommer därför att behöva förlängas i motsvarande grad.
Mindre kirurgi
En del har framfört att de så kallade a- och b-delmålen i specialitetsutbildningen skulle kunna uppfyllas inom primärvården. A-delmålen är sådana som gäller för alla specialiteter. Delmål a5 handlar till exempel om medicinsk vetenskap. B-delmålen är delmål som berör många specialiteter. Ett exempel på ett b-delmål är b5 som handlar om palliativ vård i livets slutskede. C-delmålen är specifika för varje enskild specialitet. Delmål c9 för kirurger berör för till exempel endokrin kirurgi. Det är dock ett feltänk att tro att dessa delmål kan uppnås på ett bättre sätt inom primärvården än inom slutenvården. Medan c-delmålen ofta ligger i olika block (en ST läkare kan till exempel ha planerat att ha fyra månaders anestesi placering) så ligger a- och b-delmålen nämligen som strimmor i den övriga utbildningen. ST-läkaren brukar alltså inte planera att ha ett två månaders block för delmål b1, utan delmålet b1 ”kommunikation med patienter och närstående” uppnås samtidigt som ST-läkaren har sitt block i kolorektalkirurgi, kärlkirurgi, bröstkirurgi eller något annat block som huvudsakligen syftar till att uppfylla ett c-delmål. Undantaget skulle möjligtvis vara a5 som är medicinsk vetenskap. Jag har dock svårt att se hur en ST-läkare i kirurgi skulle ha en fördel av att sitta på en vårdcentral och skriva sitt vetenskapliga arbete. Utbildningskommittén har reagerat starkt på Västra Götalandsregionens förslag och skrivit ett brev till koncernledningen på VG regionen. Brevet och VG regionens dokument finns att läsa i sin helhet på Svensk Kirurgisk Förenings hemsida. Vi har också tagit upp frågan i Svenskt Kirurgiskt Råd och på Läkarförbundets representantskap. De andra berörda specialitetsföreningarna som vi har varit i kontakt med har även de reagerat starkt på dokumentet och inriktningsbeslutet kommer säkert att diskuteras flitigt framöver.
ST är utbildning
Som vi ser det har frågan om resursfördelningen mellan slutenvård och primärvård inget att göra med utbildningsfrågor. Ska ST läkare inom andra specialiteter än allmänmedicin placeras inom primärvården så ska det ha utbildning som syfte, inte produktion. Vissa specialiteter, såsom psykiatrin, har framfört att det kan finnas ett värde i öppenvårdsplaceringar då deras ST-läkare då kan få möjlighet att möta patienter med ett annat sjukdomspanorama inom ramen för sina delmål. Men för ST-läkare inom kirurgi ser utbildningskommittén inga som helst fördelar med placeringar inom primärvården. En sak är säker. På vårdcentralen kommer våra ST-läkare aldrig att få göra några operationer.