Laparoskopiskt lavage eller Hartmanns operation vid perforerad divertikulit? Hur ska jag tolka resultaten?
2017-12-13 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 6 / 2017
Som kliniker kan det vara förvirrande när randomiserade studier, designade för att besvara samma fråga, kommer till olika slutsatser. Det blir inte lättare när även metaanalyser kan ge motsägelsefulla rekommendationer. Huruvida laparoskopiskt lavage är en bra väg att gå vid operation av perforerad divertikulit eller ej är en fråga där litteraturen inte är entydig och efter genomgång av tillgänglig evidens avslutas denna översikt med en rekommendation.
JOAKIM FOLKESSON
joakim.folkesson@akademiska.se
Uppsala
EVA ANGENETE
eva.angenete@vgregion.se
Göteborg
Divertikulos är ett förvärvat tillstånd som är mycket vanligt i befolkningen. Prevalensen stiger från omkring fem procent i 35-års åldern till minst 60 procent hos 80-åringar1 . Livstidsrisken att utveckla divertikulit anges ofta till 10–25 procent och incidensen för sjukhusvård för divertikulit är omkring 70/100000/år2 . De akuta komplicerade divertikuliterna är ovanligare med en incidens på 9/100 000/år, varav 3,5/100000/år utgörs av perforerad divertikulit3,4. Konsekvenserna för samhället är höga och för patienten innebär åkomman avsevärd morbiditet och viss mortalitet. I Italien har kostnaden för vården vid akut divertikulit beräknats till 63,5 miljoner Euro/år5 . Allvarlighetsgraden vid perforerad divertikulit är proportionell mot kontaminationen i bukhålan och klassificeras vanligtvis enligt Hinchey´s klassifikation6 :
1. mesokolisk/parakolisk abscess
2. fjärr/bäckenabscess
3. generell purulent peritonit
4. fekal peritonit.
För att ställa diagnos och klassificera akut divertikulit görs i dag CT-buk rutinmässigt på dessa patienter. CT har en hög specificitet och sensitivitet för akut divertikulit, men likväl kan alternativa diagnoser missas. Mindre abscesser (mindre än tre centimeter) som är svårdränerade, behandlas oftast med antibiotika. Större abscesser drä neras med UL/CT ledd punktion och antibiotika7-10. Att skilja mellan Hinchey 3 och 4 genom radiologi går inte, utan klassificeringen görs vid operation. Beslutet att operera patienten är naturligtvis baserat på patientens status och ibland i kombination med radiologiska fynd, men förekomsten av generell peritonit och en bild av perforerad divertikulit med fri gas och vätska på CT-buk, det vill säga Hinchey 3–4, är vanlig vid de fall som behöver opereras.
Operationsmetoder
För mer än 120 år sedan rekommenderades akut operation vid tecken på perforerad divertikulit, men den optimala kirurgiska handläggningen för varje enskild patient har ännu inte klarlagts. År 1903 redovisade Mikulicz en metod som innebar segmentell resektion och dubbelpipig stomi, det så kallade två-seansförfarandet11. Eftersom det ofta är svårt att genomföra i kraftigt inflammerat område kom trestegsoperationen att bli dominerande:
1) avlastning med stomi och dränage
2) resektion av divertikulitdrabbat segment och anastomos
3) nedläggning av stomi.
Så småningom noterades bättre resultat vid source control och primär resektion enligt Hartmann blev den dominerande operationsmetoden12. Så sent som 2000 rekommenderade American Society of Colorectal Surgeons Hartmanns operation som det säkraste alternativet13. Rekommendationen modifierades 2006 till Hartmanns operation eller resektion med primär anastomos med eller utan avlastande loopileostomi14.
Redan 1910 publicerades metoden att enbart skölja bukhålan och dränera vid kolonperforation11 men det skulle dröja fram till 2008 och en publikation av Myers i British Journal of Surgery innan metoden fick större uppmärksamhet igen15. Mycket hade hänt sedan 1910. Nu fanns möjligheten att behandla med antibiotika, klassificera divertikuliten med CT och använda sig av minimalinvasiv laparoskopisk teknik. Hundra patienter med generell peritonit som på buköversikt eller CT hade fri gas och vätska redovisades. Alla patienterna laparoskoperades. Åtta patienter klassificerades som Hinchey IV och erhöll Hartmanns operation. Övriga 92 erhöll lavage av bukhålan. Komplikationsfrekvensen var fyra procent och mortaliteten tre procent, och vid tre års uppföljning hade man hittat en missad koloncancer. Resultaten var extremt goda jämfört med de 10–15 procents mortalitet som man sett i historiska kontroller och de upp till 20 procent komplikationer som redovisats vid resektion med primäranastomos och Hartmanns operation.
Behov av studier
För att kunna avgöra om laparoskopiskt lavage skulle bli en ny gold standard krävdes randomiserade studier och många startade. Hittills har resultat från tre randomiserade studier rapporterats: LOLA-studien från Nederländerna och de skandinaviska studierna SCANDIV och DILALA. Ytterligare studier är startade, men har inte redovisat resultat: LapLAND studien från Irland (NCT01019239) och observationsstudien LLOS från Italien (NCT02662088). De tre randomiserade studier som har redovisat resultat till dags dato har samtliga redovisat såväl korttidsresultat som långtidsresultat16-20.
Tabell 1.
Olika förutsättningar
Alla tre studierna var superiority studier, det vill säga de var powerberäknade för att visa att laparoskopiskt lavage var bättre än Hartmanns operation. Det är lurigt att jämföra studierna då samtliga har olika målvariabler. I tabell I redovisas målvariabeln för alla tre studierna samt deras powerberäkning. Det är viktigt att komma ihåg att en av studierna, LOLA, avslutades i förtid efter resultat från en interimsanalys, vilket ju gör att studien inte har tillräcklig power för att kunna visa fördel för laparoskopiskt lavage i sin målvariabel. Ett annat observandum är skillnaden i några definitioner: I DILALA räknas alla operationer under tolv månader som en kirurgisk reintervention/ytterligare operation men i LOLA definieras inte stominedläggning efter Hartmann som en kirurgisk reintervention och det räknas därmed inte med i deras kompositvariabel. I DILALA räknas inte radiologiskt dränage av en abscess som en kirurgisk reintervention, men det gör man däremot i LOLA17,18. I SCANDIV är alla patienter med Hinchey I-III med i analyserna initialt vilket också gör data svårtolkade20 men Hinchey III finns också särredovisat. En del av resultaten avseende korttids- och långtidsdata i de tre studierna redovisas i tabell II men då utan redovisning av statistisk signifikans eller metaanalyser. Hoppet ställs inte sällan, när flera olika randomiserade studier föreligger, till den högsta evidensnivån: metanalyser. Även här blir det tyvärr lite svårt. Studierna har följts av totalt sju metaanalyser, och det intressanta är att flera av dem har kommit till olika konklusioner21-27. De olika metaanalyserna har också värderat evidensgraden hos de olika studierna på skilda sätt.
Så kommer frågan om cancerkirurgi och missade tumörer vid divertikulit. Två stora kohortstudier har visat att divertikulit inte ökar risken för kolorektalcancer28,29, men däremot visar de tre randomiserade studierna att mellan tre och elva procent av de patienter som kliniskt och på CT bedömdes ha perforerad divertikulit hade en kolorektalcancer. Om det är fördelaktigt för dessa patienter att opereras med laparoskopiskt lavage och senare resektion eller kolonresektion direkt kan ingen av studierna uttala sig om och även vid en öppen operation har diagnosen missats fram till PAD19.
Tabell 2.
Diskussion
Det kan vara svårt som kliniker att tolka resultat från tre studier som är så lika men ändå till viss del så olika. Det är tråkigt att metaanalyserna inte till fullo hjälper klinikern så mycket på vägen som kanske kan önskas, men det belyser också svårigheterna med att tolka vetenskapliga studier. Det är tydligt att det sällan räcker med en randomiserad studie för att ändra rekommendationer och klinisk handläggning. Detta är viktigt att komma ihåg och beakta när studier redovisas på våra vetenskapliga möten och ibland till och med i media. Sammantaget kan man dock säga att en av studierna kunde visa att laparoskopiskt lavage var bättre än Hartmans operation avseende den powerberäknade målvariabeln17. De andra två studierna hade ingen signifikant skillnad i sin målvariabel18,19. Färre patienter har en stomi vid tolv månader om de opereras med laparoskopiskt lavage jämfört med Hartmanns operation men antalet patienter med en abscess i efterförloppet efter sin divertikulit verkar vara högre efter laparoskopiskt lavage även om det inte utfaller statistiskt signifikant i alla studier och metaanalyser17-19,21-27. Den hälsoekonomiska analysen som har utförts i DILALA studien samt i LOLA studien talar även för att det finns hälsoekonomiska vinster med laparoskopisk lavage30,31.
Vår rekommendation utifrån de data som föreligger blir att patienter med perforerad divertikulit Hinchey grad III med fördel opereras med laparoskopiskt lavage, då detta innebär en mindre risk för ytterligare operation inom ett år, stomi inom ett år samt en hälsoekonomisk vinst (Figur 1). Detta måste dock ske med vetskapen om att risken för en intraabdominell abscess utvecklas postoperativt och därmed måste patientens tillstånd tillåta detta. Må hända ska man mer aktivt bevaka detta och vid klinisk misstanke initiera utredning. En viktig komponent är också att en kolonutredning bör ske efter laparoskopiskt lavage för att inte missa en kolorektalcancer. Huruvida en operation med kolonresektion ska ske som en Hartmanns operation eller primäranastomos (med eller utan loopileostomi) är inte studerat i de studier som redovisas i denna artikel. Fortsatt vetenskap behövs för att klarlägga primäranastomosens roll. Vad en loopileostomi tillför för att skydda en anastomos i fri bukhåla återstår också att se, de studier som föreligger har inte tillräcklig styrka för att säkerställa det. Hartmanns operation är fortsatt adekvat att genomföra vid perforerad divertikulit och det är viktigt att komma ihåg att Hinchey grad IV inte har studerats i de randomiserade studierna och att Hartmanns operation fortsatt är att rekommendera vid detta tillstånd.
Figur 1.
Sju metaanalyser har utförts på de tre studierna som redovisat resultat.
Referenser
1. Peppas G, Bliziotis IA, Oikonomaki D, Falagas ME. Outcomes after medical and surgical treatment of diverticulitis: a systematic review of the available evidence. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22(9):13601368.
2. Etzioni DA, Mack TM, Beart RW, Jr., Kaiser AM. Diverticulitis in the United States: 1998-2005: changing patterns of disease and treatment. Annals of surgery. 2009;249(2):210-217.
3. Morris CR, Harvey IM, Stebbings WS, Hart AR. Incidence of perforated diverticulitis and risk factors for death in a UK population. The British journal of surgery. 2008;95(7):876-881.
4. Hart AR, Kennedy HJ, Stebbings WS, Day NE. How frequently do large bowel diverticula perforate? An incidence and cross-sectional study. European journal of gastroenterology & hepatology. 2000;12(6):661-665.
5. Mennini FS, Sciattella P, Marcellusi A, Toraldo B, Koch M. Economic burden of diverticular disease: An observational analysis based on real world data from an Italian region. Digestive and liver disease : official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver. 2017;49(9):1003-1008.
6. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg. 1978;12:85-109.
7. Ambrosetti P, Chautems R, Soravia C, Peiris-Waser N, Terrier F. Long-term outcome of mesocolic and pelvic diverticular abscesses of the left colon: a prospective study of 73 cases. Diseases of the colon and rectum. 2005;48(4):787-791.
8. Bahadursingh AM, Virgo KS, Kaminski DL, Longo WE. Spectrum of disease and outcome of complicated diverticular disease. American journal of surgery. 2003;186(6):696-701.
9. Siewert B, Tye G, Kruskal J, et al. Impact of CT-guided drainage in the treatment of diverticular abscesses: size matters. AJR American journal of roentgenology. 2006;186(3):680-686.
10. Kumar RR, Kim JT, Haukoos JS, et al. Factors affecting the successful management of intra-abdominal abscesses with antibiotics and the need for percutaneous drainage. Diseases of the colon and rectum. 2006;49(2):183-189.
11. Cirocchi R, Afshar S, Di Saverio S, et al. A historical review of surgery for peritonitis secondary to acute colonic diverticulitis: from Lockhart-Mummery to evidencebased medicine. World journal of emergency surgery : WJES. 2017;12:14.
12. Krukowski ZH, Matheson NA. Emergency surgery for diverticular disease complicated by generalized and faecal peritonitis: a review. The British journal of surgery. 1984;71(12):921-927.
13. Wong WD, Wexner SD, Lowry A, et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis–supporting documentation. The Standards Task Force. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Diseases of the colon and rectum. 2000;43(3):290-297.
14. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Diseases of the colon and rectum. 2006;49(7):939-944.
15. Myers E, Hurley M, O’Sullivan GC, Kavanagh D, Wilson I, Winter DC. Laparoscopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis. The British journal of surgery. 2008;95(1):97-101.
16. Angenete E, Thornell A, Burcharth J, et al. Laparoscopic Lavage Is Feasible and Safe for the Treatment of Perforated Diverticulitis With Purulent Peritonitis: The First Results From the Randomized Controlled Trial DILALA. Annals of surgery. 2016;263(1):117-122.
17. Thornell A, Angenete E, Bisgaard T, et al. Laparoscopic Lavage for Perforated Diverticulitis With Purulent Peritonitis: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2016;164(3):137-145.
18. Vennix S, Musters GD, Mulder IM, et al. Laparoscopic peritoneal lavage or sigmoidectomy for perforated diverticulitis with purulent peritonitis: a multicentre, parallel-group, randomised, openlabel trial. Lancet (London, England). 2015;386(10000):1269-1277.
19. Schultz JK, Wallon C, Blecic L, et al. One-year results of the SCANDIV randomized clinical trial of laparoscopic lavage versus primary resection for acute perforated diverticulitis. The British journal of surgery. 2017;104(10):1382-1392.
20. Schultz JK, Yaqub S, Wallon C, et al. Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute Perforated Diverticulitis: The SCANDIV Randomized Clinical Trial. Jama. 2015;314(13):1364-1375.
21. Cirocchi R, Di Saverio S, Weber DG, et al. Laparoscopic lavage versus surgical resection for acute diverticulitis with generalised peritonitis: a systematic review and meta-analysis. Techniques in coloproctology. 2017;21(2):93-110.
22. Marshall JR, Buchwald PL, Gandhi J, et al. Laparoscopic Lavage in the Management of Hinchey Grade III Diverticulitis: A Systematic Review. Annals of surgery. 2017;265(4):670-676.
23. Angenete E, Bock D, Rosenberg J, Haglind E. Laparoscopic lavage is superior to colon resection for perforated purulent diverticulitis-a meta-analysis. International journal of colorectal disease. 2017;32(2):163-169.
24. Penna M, Markar SR, Mackenzie H, Hompes R, Cunningham C. Laparoscopic Lavage Versus Primary Resection for Acute Perforated Diverticulitis: Review and Meta-analysis. Annals of surgery. 2017.
25. Galbraith N, Carter JV, Netz U, et al. Laparoscopic Lavage in the Management of Perforated Diverticulitis: a Contem Översiktsartikel porary Meta-analysis. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2017.
26. Ceresoli M, Coccolini F, Montori G, Catena F, Sartelli M, Ansaloni L. Laparoscopic lavage versus resection in perforated diverticulitis with purulent peritonitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. World journal of emergency surgery: WJES. 2016;11(1):42.
27. Shaikh FM, Stewart PM, Walsh SR, Davies RJ. Laparoscopic peritoneal lavage or surgical resection for acute perforated sigmoid diverticulitis: A systematic review and meta-analysis. International journal of surgery (London, England). 2017;38:130137.
28. Granlund J, Svensson T, Granath F, et al. Diverticular disease and the risk of colon cancer – a population-based case-control study. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2011;34(6):675-681.
29. Huang WY, Lin CC, Jen YM, et al. Association between colonic diverticular disease and colorectal cancer: a nationwide population-based study. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2014;12(8):1288-1294.
30. Vennix S, van Dieren S, Opmeer BC, Lange JF, Bemelman WA. Cost analysis of laparoscopic lavage compared with sigmoid resection for perforated diverticulitis in the Ladies trial. The British journal of surgery. 2017;104(1):62-68.
31. Gehrman J, Angenete E, Bjorholt I, Bock D, Rosenberg J, Haglind E. Health economic analysis of laparoscopic lavage versus Hartmann’s procedure for diverticulitis in the randomized DILALA trial. The British journal of surgery. 2016;103(11):1539-1547.