Akutkirurgi som en del av humanitärt arbete
2018-02-16 / Svensk Kirurgi / Volym 76 / Nr 1 / 2018
Svensk Kirurgisk Förening har tema Akutkirurgi under 2018. Chefskirurgen för Internationella Rödakorskommittén (ICRC) Andreas Wladis och Hella Hultin, överläkare i kirurgi vid UAS skriver här om akutkirurgin under krig och efter katastrofer världen över.
ANDREAS WLADIS
awladis@gmail.com
Geneve
HELLA HULTIN
hella.hultin@surgsci.uu.se
Uppsala
Vid naturkatastrofer, väpnade konflikter, terroreller andra våldshandlingar drabbas många människor av svåra skador.
Viljan att hjälpa
Nästan alltid finns där någon som försöker hjälpa till så gott de kan, oftast en familjemedlem, släkting eller granne. Medkänsla är djupt mänskligt och vi vill hjälpa varandra. Historia och organisation Allt oftare är dock hjälparen en professionell person från en humanitär eller religiös frivilligorganisation, man räknar med att det i världen finns cirka 4 400 ideella humanitära organisationer. Dessa har i sin tur över 200 000 frivilliga anställda engagerade i detta arbete1 . Den humanitära verksamheten ökar gradvis och år 2016 gick mer än 27 miljarder USD till akut nödhjälp internationellt2 .
Efter bildandet av Internationella Rödakorskommittén (ICRC) 1863, har internationell humanitär verksamhet efterhand vuxit sig större och starkare. Bildandet av ICRC var en reaktion på det brutala slaget vid Solferino 1859 under det italienska frihetskriget. Syftet var först att hjälpa de sårade soldater som dessförinnan ofta lämnades åt sitt öde på slagfälten. Det var så den första Genèvekonventionen kom till. Den följdes senare av ytterligare tre, som ett resultat av det ofattbara lidande som drabbade både soldater och civila under första och andra världskrigen. Detta rättssystem reglerar än idag rätten till vård för skadade och sjuka under väpnad konflikt.
Själva grundprincipen kan tyckas enkel – det mänskliga livet anses värdefullt och alla människor har samma värde. Som mänskliga varelser känner vi medkänsla och vill hjälpa dem som är i nöd. Att höra talas om och på våra skärmar se krigsdrabbade människor, lidande barn eller människor som genomlevt naturkatastrofer får oss att vilja hjälpa till, även om avståndet är stort. Viljan att donera pengar är stor i höginkomstländer och den ökar om målgruppen känns närstående som till exempel vid tsunamikatastrofen 2004. Skandaler där donerade medel förskingrats eller missbrukats har dock tidvis påverkat viljan att skänka pengar. Den humanitära organisation som svenskar har störst förtroende för är för närvarande Läkare utan gränser (49 % 2013)3 .
Drivkrafter för humanitärt läkararbete
De större och väl etablerade internationella humanitära organisationerna definierar sig som opartiska, neutrala, oberoende och humanitära. Därmed avser man hjälpa människor i nöd, oberoende av kön, religion, etnicitet, medborgarskap eller politisk uppfattning. Steget är ganska stort från att donera pengar till att faktiskt åka iväg och hjälpa till på plats. Vilka är då de bakomliggande drivkrafterna till att som läkare verkligen ge sig ut och arbeta i en krigszon eller vid en naturkatastrof? Man vill hjälpa och göra skillnad, men det är oftasinte så enkelt i verkligheten. Personlig och yrkesmässig utveckling, omväxling, pengar, äventyr och spänning kan vara starka motiverande skäl. Sannolikt har de flesta humanitära hjälparbetare blandade motiv.
Spelar det då någon roll vilka drivkrafterna är? Ja! Att det ger personlig tillfredsställelse behöver dock inte minska värdet av handlingen. Arbetet leder ju oftast till något positivt och kan bli till en god cirkel. Men det är av största vikt att inte placera sig själv som subjekt – ”Jag ger hjälp.” Istället bör man se sig själv som en som arbetar med skadade och överlevande, på deras villkor och i deras länder. Att arbeta som läkare och kirurg inom humanitär verksamhet internationellt ställer höga krav på yrkesmässig kompetens. Man måste kunna anpassa sig både till enklare förhållanden och sämre materiella resurser, och det är ur etisk synvinkel helt nödvändigt att ha det yrkeskunnande som krävs för arbete under så svåra omständigheter som det ofta kan vara fråga om. De stora humanitära organisationerna vill ha stabila, omdömesgilla yrkespersoner som är väl medvetna om sina begränsningar, och kan kommunicera dem. Organisationerna skyr både de som vill frälsa världen och de adrenalinstinna äventyrarna som riskerar både sitt och sina patienters liv.
Global etisk läkarkod
De grundläggande värderingarna om rätten till vård och rätten till liv är universella. De stipuleras tydligt av Världsläkarförbundet (WMA) och dess etiska riktlinjer4 . Bristfälliga yrkeskunskaper och dålig sjukvård accepteras inte hemmavid och det finns ingen ursäkt för att år 2018 acceptera det någon annanstans heller. Att erbjuda undermålig sjukvård innebär både ett svek mot patienterna och en säkerhetsrisk för den organisation man representerar. Att tro att vem som helst på plats är bättre än ingen hjälp alls, är helt enkelt fel. Den humanitära historien är överfull av exempel på läkare som av missriktad välvilja felbehandlat patienter. De fattigaste, sjukaste och hårdast drabbade människorna på vår planet har naturligtvis också rätt till adekvat sjukvård även om resurserna är begränsade.
Okvalificerad kirurgi en fara
I Läkartidningen publicerades hösten 2017 en artikel om en ung, icke-legitimerad svensk läkare som på eget bevåg tagit sig in i Raqqa i Syrien5 . Han arbetade ensam med ovana sjuksköterskor på en läkarstation och behandlade enligt artikeln många fall av svårt krigsskadade patienter utan vare sig professionellt stöd eller rätt utrustning. Inga kritiska motfrågor ställs av journalisten. I artikeln berättas bland annat om hur läkaren utan bedövning ”grävde granatsplitter ur en skrikande kvinna”. Sådan behandling ska ingen utsättas för, men Läkartidningens chefredaktör uttrycker i en ledare sin beundran för modet att göra något sådant.
En kombination av missriktad medicinsk heroism på andras bekostnad och journalistisk naivitet riskerar att inspirera svenska läkare att offra den medicinska etiken på självförhärligandets altare. Det går helt emot det arbete som bedrivs av de stora humanitära medicinska aktörerna, som MSF & ICRC; ingen läkare får åka ut till krigszoner innan kompetens och vitsord säkerställts. Organisationerna har tydliga minimikrav för vilken erfarenhet som krävs och vilken typ av operationer man ska kunna utföra självständigt. Egna kurser ordnas där deltagarna får lära sig om etik, krigets lagar, krigssjukvårdens epidemiologi samt basal krigskirurgi.t
Reglerad nödhjälp
Bakgrunden till att kraven på sjukvårdspersonalen i fält hos de stora organisationerna ökat dramatiskt på senare år är bland annat de förfärliga exempel som kommit efter olika katastrofer genom åren och nu senast jordbävningen på Haiti dit många frifräsare åkte och utsatte otaliga skyddslösa jordbävningsoffer för diverse felbehandlingar. De enskilda läkare som åkte dit behövde inte bry sig om krav på dokumentation eller uppföljning efter operationer. För dem fanns inga hygien- eller kompetenskrav och där fanns ingen Inspektion för vård och omsorg (IVO). Man kunde göra vad man ville och alltid komma undan ansvarsutkrävande.
WHOs nya riktlinjer
Detta medförde att Världshälsoorganisationen (WHO) småningom tog fram riktlinjer för hur medicinsk hjälp till nödställda bör organiseras. Syftet var just att professionalisera och styra upp den kirurgiska verksamheten som ditintills varit helt oreglerad, men ändå i media ofta mötts av okritiska lovord oberoende av insatsens kvalitet. Resultatet av WHO:s nya rekommendationer har redan haft god effekt. Efter jordbävningen 2015 i Nepal ville, såsom brukligt, ett stort antal mer eller mindre kända biståndsorganisationer komma in i landet, men Nepals hälsoministerium med stöd av WHO avvisade flera grupper som inte höll måttet. Därför är det genuint sorgligt att läsa om hur skyddslösa och svårt skadade individer åter råkar illa ut och utsätts för okvalificerad akutkirurgi av svenska läkare.
Göra rätt är större
Om man som icke-legitimerad läkare känner stor lust att åka ut och hjälpa nödställda som drabbats av krig eller naturkatastrofer, så finns det mycket man kan göra förutom akutkirurgi. Vi rekommenderar att man söker sig till en erkänd organisation med upparbetad infrastruktur, med vårdprogram och professionellt stöd. Man kan till exempel hjälpa till med primärvård och bidra till att förhindra epidemier; nog så viktigt ur folkhälsosynvinkel även om det inte leder till uppmärksamhet i media. Att göra gott är stort, men att göra rätt är större!
Referenser
1. The state of the humanitarian system, Taylor et al 2012.
2. Global Humanitarian Assistance Report 2016.
3. Välgörenhetsbarometern, Pennybridge AB 2017.
4. https://www.wma.net/policies-post/wma-international-code-ofmedical-ethics/.
5. Läkartidningen. 2017;114:EU9I.
6. Haitioffer amputerades i onödan, A Wladis, SvD 100309.
7. WHO, 2013, Classification and minimum standards for foreign medical teams in sudden onset disasters.