Det ska vara lätt – SIMPL!
2018-02-16 / Svensk Kirurgi / Volym 76 / Nr 1 / 2018
Den amerikanske akutkirurgen Brian George besökte Sverige i december och berättade om ett snabbt, enkelt, användbart och evidensbaserat verktyg; SIMPL. Det ska användas för bedömning och feedback på operation, för att skapa ett gemensamt språk och perspektiv och för att kunna ge en bra utvärdering på 30 sekunder. Nathalie Young från KIRUB rapporterar.
NATHALIE YOUNG
nathalie.young@sll.se
Stockholm
I arbetet med att förbättra den kirurgiska utbildningen på operation för svenska kirurg-ST träffade en delegation kirurger i december Brian George, akutkirurg, professor och medgrundare till den ideella forskningsorganisationen Procedural Learning and Saftey Collaborative (PLSC)1 med bas vid Michigan University.
Nytt verktyg förenklar
Brian George berättade om verktyget SIMPL, System for Improving and Measuring Procedural Learning2 . Det är tänkt att användas för snabb och enkel utvärdering inklusive feedback till ST-läkare och den baseras på den senaste forskningen inom området. PLSC är en amerikansk organisation med 32 kirurgiska institutioner anslutna, sammanlagt över 2000 färdiga och blivande kirurger inom olika opererande specialiteter. Alla använder verktyget SIMPL för att ge feedback och utvärdering efter varje operation och bidrar samtidigt till forskningen. Via mobilapplikationen samlas data in för att mäta operativ autonomi och hur redo ST-läkaren är för att operera självständigt som nybliven specialist. Målet är att ständigt kunna förbättra och uppdatera utbildningssystemet för att skapa kompetenta och självständiga kirurger, samt arbeta strukturellt avseende målbeskrivningar och för att definiera standarder. Ett exempel är att definiera hur många appendektomier eller galloperationer som behövs för att nå patientsäker självständighet. Ett annat viktigt mål är att kontinuerligt förbättra den kliniska feedbacken på operation mellan handledande kirurg och ST-läkare. Internationellt är Singapore närmast att gå med i PLSC, nyligen har även Storbritannien via Professor Darzi, Imperial Collage London uttryckt intresse för SIMPL.
Optimera utbildningsvärdet
I samband med att Kirurger Under Utbildning (KiRUB) 2016 uppdaterade konceptet ”Ge kniven vidare” gjordes en enkätundersökning på kliniker som valt att använda den nya versionen. Resultaten visar att det saknas ett gemensamt språk för utbildning/utvärdering på operation. Meningsfull feedback ges i mycket liten utsträckning direkt i anslutning till operationen. Vissa kliniker har körkort för nyckelingreppen appendektomi, kolecystektomi och bråckplastik, men samtliga saknar standardiserad bedömningsmall för godkänd/icke godkänd. BJS-förelä- saren professor Debra DaRosa ställde under Kirurgveckan i Jönköping frågan om svenska kirurgers Perceptions of OR teaching and environment match?. Svaret på detta är enligt vår undersökning nej. Det saknas alltså en tydlig systematik och definitionen för godkänd uppkörning finns formellt beskriven endast på ett fåtal av de kliniker som infört körkort. Ett litet antal kliniker hade ett formulär som fylldes i efter uppkörningen. Sammanfattningsvis var nivån i landet väldigt ojämn gällande utbildnings- och utvärderingsfrågor.
Majoriteten av de tillfrågade STläkarna skattar sin ”inför-kunskap” (inläst på patientfall, nyckelanatomi- och moment, operationsvideos, simulatorträning där det är relevant och för- och nackdelar med operationen) som bra och några upplever att den kan förbättras. Detta perspektiv delas inte av handledande kirurger utan de flesta tycker att ”inför-kunskapen” kan förbättras. ST-läkare och handledare hade i liten utsträckning gjort upp ett utbildningsmål före operationsstart och ännu mindre förekom meningsfull feedback. Alla tillfrå- gade ST-läkare uppfattade att dessa saker behövde förbättras i större eller mindre utsträckning. Handledarna å sin sida upplevde det generellt som välfungerande, endast vissa att det kunde förbättras. Egenskattningen från handledarna gällande den egna utbildningsorienteringen gav bra poäng medan ST-läkarna istället menade att det behövde förbättras, i vissa fall i mycket hög grad.
Gemensamt språk
Trots att denna undersökning inte genomförts på alla kirurgkliniker stämmer ändå utfallet väl överens med andra liknande studier. Det är viktigt att vara medveten om den stora diskrepansen mellan ST-läkare och handledares perspektiv på vad meningsfull utbildning på operation innebär. Första steget är denna insikt. Nästa steg är att förstå vikten av ett gemensamt språk. Det kan hjälpa oss att maximera och förbättra utbildningen/bedömningen på operation. Det måste vara tydligt vad som förväntas av ST-läkaren och den handledande kirurgen före, under och efter operationen. Ett exempel på ett sådant gemensamt språk är när ST-läkaren formulerar sitt utbildningsmål/moment med överenskomna termer: ”Jag har gjort två normalsvåra appendektomier med aktiv assistans och idag skulle jag vilja försöka med passiv assistans…” Detta bör hjälpa handledaren att snabbt anpassa utbildningsnivån och maximera inlärningstillfället.
Utmaning
För att skapa systematik och investera i ett hållbart system på lång sikt behövs ett validerat verktyg som samtidigt bidrar till ledande forskning inom området. Utmaningen i Sverige, precis som i USA, är att förbättra kvaliteten i kirurgisk utbildning och säkerställa att alla ST-läkare har tillräcklig kompetens för att operera patienter självständigt och säkert. Utbildningen bör ske med ständig kvalitetsförbättring (quality improvement) istället för dagens ”tillräckligt-bra” princip (quality assurance).
Vikten av autonomi – Zwisch
PLSC har identifierat ett flertal faktorer som påverkar utbildningssituationen i operationssalen. Bilden är en förenkling av det viktigaste. En av nyckelfaktorerna för lärandet är autonomi3–6. Zwisch-skalan grundas på autonomi i fyra steg:
1. Visa och berätta (show and tell)
2. Aktiv assistans (active help)
3. Passiv assistans (passive help)
4. Ingen assistans (supervision only)
Datainsamlingen för att validera Zwisch pågick under 1,5 år (december 2012 till juni 2013) och utvärderingarna med Zwisch genomfördes via en applikation i mobilen (SIMPL). Direkt efter utförd operation fick handledande kirurg en notis om att göra utvärderingen. Förutom autonomi, utvärderades även fallets svårighetsgrad (enkel, medel, svår) och den totala prestationen av ST-läkaren (resident performance), i grader om hur redo denne är för att självständigt operera (unprepared/critical deficiency, unfamiliar with procedure, intermediate performance, practice-ready, exceptional performance). Under studieperioden insamlades data från 1490 utvärderingar. Tjugosju handledande kirurger och 31 STläkare deltog med en svarsfrekvens på 92 procent. Materialet jämfördes sedan mot utvärderingar gjorda med sedan tidigare etablerade validerade verktyg7 .
Fördelning av kompetens per ST-år. Kompetent = practice ready och exceptional performance.
Fördelning av kompetens för att självständigt operera obligatoriska ingrepp under sista halvåret som ST-läkare.
Fördelning av kompetens avseende nyckelingrepp under sista halvåret som ST-läkare.
Fördelning autonomi på operation enligt Zwisch per ST-år.
Hur många utvärderingar behövs?
Studien visar att det krävs 60 utvärderingar av ST-läkaren totalt för att uppnå reproducerbar autonomi-nivå och 40 utvärderingar för att kunna betygsätta den sammanvägda operativa prestationen (Resident Performance) 8 . Tidsintervallet från operation till utvärdering är kritiskt för en korrekt utvärdering. En utvärdering gjord av handledare mer än tre dagar efter själva operationstillfället (observationen) saknar detaljer och är av den anledningen inte meningsfull9 .
Enkelt är överlägset
Forskning visar att översiktliga och enkla globala utvärderingsformulär är mer tillförlitliga jämfört med längre och mer detaljerade checklistor10. De detaljerade mallarna bör istället användas för att diagnosticera problem hos de ST-läkare som inte följer förväntad operativ utveckling vid bedömning med Zwisch. Exempel på längre checklistor är OPRS eller Storbritanniens Procedural based assessment (PBA) 11. Efter valideringsarbetet av SIMPL fortsätter PLSC mot målet att utvärdera autonomi och hur förberedda ST-läkarna är för att operera självständigt (ready for practice/performance rating) när de är i slutet av STutbildningen.
Andel godkända lägre än förväntat
Hittills visar det sig i USA att STläkarna i slutet på sin utbildning generellt inte är redo att operera som självständiga kirurger gällande obligatoriska ingrepp. Detta gäller särskilt de ingrepp som inte räknas som nyckelingrepp.
Säkerhet och självständighet
Efter genomgång av PLSC-data menar Brian George att man i USA behöver lägga mer kraft på att höja ST-läkarnas operativa autonomi. Målbeskrivningar och ST-utbildningsprogram behöver också revideras. Vidare är det av vikt att utveckla simuleringsmöjligheter och definiera standarder (till exempel hur många operationer som är nödvändigt för att nå autonomi för ST-läkare). Samtidigt är det mycket viktigt att utbilda och höja kunskapsnivån hos mentorerna och förbättra deras pedagogiska förmåga för att till exempel ge meningsfull feedback. Målet med kirurgisk utbildning ska vara att skapa en ST-läkare som kan operera säkert och självständigt.
Faktorer som påverkar
En av faktorerna som försämrar utbildningsmöjligheterna i USA uppfattas vara ökande patientsäkerhetskrav, styrt av egenbetalande, självväljande patienter. En missuppfattning bland patienter och administratörer är att patientsäkerheten ökar om STläkare opererar med mindre autonomi. Det finns ingen evidens för att ST-läkare under adekvat handledning skulle utgöra någon säkerhetsrisk. En annan faktor är det ständigt ökade produktionskravet som ligger nära den problematik som också finns i Sverige, där utbildningsoperationer (bråck- och gallkirurgi) säljs ut till privata vårdgivare utan samtidiga krav på utbildning. Autonomi har en stor effekt på lärandeprocess och professionalism även utanför operationssalen. När ST-läkaren får sin operativa plan genomförd blir det också ett meningsfullt lärandemoment till skillnad från att passivt följa handledaren som proffsassistent. Dessutom är det nyttigt att vara med och se konsekvenserna (inklusive eventuella komplikationer) av sina kirurgiska handlingar. Det är en del av lärandeprocessen och ger möjlighet att utveckla den professionella sidan av engagemang och ansvarstagande. Det är absolut nödvändigt med successivt ökande autonomi och att ha ett utbildningssystem som understödjer detta. För mycket autonomi för tidigt påverkar dock lärandeprocessen negativt och kan definitivt vara en patientsäkerhetsrisk. Övergången från ST-läkare till färdig specialist kan ibland kännas abrupt. Vi ska minnas att ST-läkaren behöver slussas in i succesivt ökande autonomi med en mer erfaren kollega närvarande. Assistans och feedback kan behövas även vid tillfällen då ST-läkaren bedöms som självständig (ingen assistans/no help på Zwisch-skalan)12.
Framtiden
Inga exakta siffror finns kring hur mycket autonomi som är nödvändigt för att bli färdig specialist, och vad som är optimalt för en specifik STläkare, ett specifikt ingrepp eller en specifik patient kan variera. Det finns inte heller några säkra objektiva data om sambandet mellan patientsäkerhet, autonomi och lärandeprocess. I framtiden vore det önskvärt att prestationsbaserade objektiva data fick ligga till grund för tydliga standarder så att en helt kompetensbaserad målbeskrivning kunde uppnås.
SIMPL – värt att testa
Sammanfattningsvis blev det ett intressant och givande möte med professor Brian George i Stockholm. SIMPL-appen gjorde ett positivt intryck hos flera olika kirurgiska specialiteter som närvarade vid mötet. Det är angeläget och hög tid att börja använda den senaste vetenskapen inom kirurgisk utbildning på operationssalen och samtidigt bidra till forskningen inom området. För att skapa samsyn kring utbildningsfrågor behöver vi ett gemensamt språk och ett verktyg som är snabbt och enkelt, här har SIMPL-appen en given plats. Det är kvickt och lätt och tar bara 30–60 sekunder att slutföra. Ett stort antal observationer behövs för att få en representativ utvärdeUtbildning ring av en ST-läkare och chansen att uppnå detta är mycket större med en global skala (som finns i detta verktyg), jämfört med alla andra existerande bedömningsmallar. SIMPL är ett verktyg som vi behöver testa i kirurg-Sverige! Ett pilotprojekt ligger i pipeline.
Referenser
1. http://www.procedurallearning.org/
2. http://www.procedurallearning.org/simpl/ about-simpl och demo SIMPL Walk Short Version DEMO
3. Chen XP et al. A taxonomy of surgeons’ guiding behaviors in the operating room. Am J Surg 2015 Jan, 209(1):15-20.
4. George BC et al. Readiness of General Surgery Residents for Independent Practice. Ann Surg 2017 Oct,266(4):582-594
5. DaRosa DA et al. A theory-based model for teaching and assessing residents in the operating room. J Surg Educ 2013. JanFeb; 70(1):24-30.
6. Meyerson SL et al. Defining the autonomy gap; when expectations do not meet reality in the operating room. J Surg Educ 2014 Nov-Dec; 71(6):64-72.
7. George BC et al. Reliability, validity and feasibility of the Zwisch scale for the assessment of intraoperative performance. J Surg Educ 2014 Nov-Dec; 71(6):90-6.
8. Williams RG et al. How many observations are needed to assess a surgical trainee’s state of operative competency? Ann Surg. 2017 Oct 23.
9. Williams RG et al. The measured effect of delay in completing operative performance ratings on clarity and detail of ratings assigned. J Surg Educ 2014 NovDec;71(6):132-8.
10. Williams RG et al. Is a single-item operative performance rating sufficient? J Surg Educ. 2015 Nov-Dec;72(6):212-7
11. OPRS och PBA formulär
12. George BC et al. Trainee autonomy and patient safety. Ann Surg 2017 Nov.
Bilder, diagram och fakta från föreläsningen är publicerade med tillåtelse från Brian George och PLSC, samt de delar av texten som är re-publicerade från artikeln ”Trainee Autonomy and Patient Saftey ” Brian George, Gary Dunnington och Debra DaRosa. Ann Surg. 2017 nov.