SwERAS-dagarna en succé

2018-02-16 / Svensk Kirurgi / Volym 76 / Nr 1 / 2018

I november 2017 arrangerade den svenska föreningen inom ERAS (SwERAS) sin första konferens om perioperativ vård i Stockholm. Här diskuterades bland annat hur sjukvården ska kunna minska komplikationer, vårdtid och kostnader till gagn för både patienten och sjukvårdshuvudmannen. Konferensens highlights redovisas i denna artikel.

FOLKE HAMMARQVIST
folke.hammarqvist@ki.se
Stockholm

LARS JOHANSEN
lars.johansen@vgregion.se
Skövde

MAGNUS IVERSEN
magnus.iversen@sll.se
Stockholm

Vid tvådagarsmötet hälsades 130 delegater från olika professioner och discipliner välkomna för vetenskapligt utbyte, lärande, utveckling och nätverksbyggande för snabbare och säkrare återhämtning efter kirurgi.

Internationellt deltagande

Ett tjugotal sjukhus från tre olika länder deltog. Programmet var välfyllt och täckte grunderna i ERASkonceptet och parallellt gavs det många fina praktiska exempel från en rad sjukhus runt om i landet.

ERAS

Det perioperativa programmet enligt ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) har utvecklats och förfinats utifrån professor Henrik Kehlets studier i Hvidovre, Danmark. Idag finns det ett tiotal behandlingsrekommendationer, så kallade guidelines, som beskriver den optimala vården vid en rad stora kirurgiska ingrepp inom kirurgi, urologi och gynekologi. I Sverige har ett 20-tal sjukhus infört ERAS som rutin. Internationellt har det fått stor spridning till alla kontinenter.

Patofysiologi vid stress

Först ut bland föreläsarna var Jonas Nygren, Ersta sjukhus, som beskrev patofysiologin i samband med kirurgiskt trauma. Detta utgör grunden för att förstå och behandla enligt ERAS. Traumasvaret kan bland annat utlösa insulinresistens och katabolism. Genom systematiska åtgärder i hela vårdkedjan motverkas de negativa effekterna på den perioperativa fysiologin och därmed minskas risken för komplikationer och en snabbare återhämtning underlättas.

Riskreducering

Magnus Iversen och Elisabeth Andersson, Karolinska och SÖS, underströk vikten av att identifiera och optimera högriskpatienter, att ha kännedom om per- och postoperativa risker samt att tidigt fånga upp patienter som avviker från förväntat förlopp. ERAS medför en snabbare och säkrare återhämtning efter kirurgi och anestesiologen har en mycket viktig roll i sammanhanget, vilket har sammanfattats i Concepts in physiology and pathophysiology of ERAS – Mike Scott et al; Anesthesiol Clin 33 (2015) 79-91. Modellen för riskidentifiering på Södersjukhuset presenterades.

Preoperativ optimering

Evidens för olika preoperativa komponenter såsom nutrition, prehabilitering (träning av bland annat muskel- och andningsfunktion), rökstopp, alkoholkarens, kolhydratuppladdning, antibiotika och trombosprofylax, förelästes om av Monika Egenvall, Karolinska. Evidensen för preoperativ nutritionsbehandling av malnutrierade är stark. Det finns en koppling mellan nedsatt fysisk funktion och ökad risk för komplikationer, framför allt hos äldre patienter. Preoperativt rökstopp, helst under minst fyra veckor, är viktigt. En hög alkoholkonsumtion ger en rad negativa effekter i form av infektioner, hjärtkomplikationer, blödning och störd läkning varför alkohol skall undvikas preoperativt. Evidensgraden för kolhydratuppladdning är stark då det reducerar det metabola stressvaret.

SwERAS-dagarna lockade 130 deltagare.

Professor Olle Ljungqvist introducerar SwERAS-dagarnas gästföreläsare professor Mike Scott.

Informerad patient

Välinformerade patienter är viktigt för delaktighet, vilket belystes av Margaretha Lindberg, Umeå. Information om det postoperativa förloppet och uppsatta mål för återhämtningen betonades. Detta har visats reducera rädsla, ångest och stress. Ett ansvarsdelande förhållningssätt är viktigt att fortsätta med under hela vårdtiden.

Operationen

Peroperativa strategier för smärtlindring, anestesi, vätska och cirkulation samt betydelse av normotermi presenterades av Elisabeth Andersson. För den öppna kirurgin har EDA fortfarande en viktig roll. Anestesi med kortverkande anestesimedel, blockader, behandling mot illamå- ende och reversering av muskelrelaxantia är anestesiologiska hörnstenar. Aktiv värmehållning, normovolemi med undvikande av övervätskning, optimerad syretransport och för större kirurgi målstyrd vätskebehandling är också viktiga komponenter. Ulf Gustafsson, Danderyd, föreläste om kirurgisk access, sonder och dränage. Laparoskopin har visat fördelar avseende återhämtning, men inte i onkologiskt resultat. V-sond och dränage används inte rutinmässigt. KAD används under så kort tid som möjligt.

Postoperativ vård

Magnus Iversen och Monika Egenvall, Karolinska, föreläste om postoperativa principer för smärtstillning, optimering av andningsfunktion, vätskebalans och cirkulation samt tidigt födointag. Profylax och kontroll av postoperativt illamående är viktigt. Välfungerande smärtstillning är en förutsättning för normal andning och mobilisering. Smärta och immobilisering innebär ökad risk för atelektaser med hypoxi och pneumoniutveckling. PEP:ning, sittande läge och mobilisering optimerar andningsfunktionen. Vätskebehandling med mål att undvika under- respektive övervätskning är viktigt. Diuresen som mått på detta diskuterades. Tidig mobilisering och näringsintag kan sägas vara både ett mål och ett kvitto på att patienterna mår bättre postoperativt med ERAS.

Helena Åslev och Fredrik Hjern, Danderyd, underströk vikten av postoperativ mobilisering. Efter kolonkirurgi är målet två timmar ur sängen operationsdagen och sex timmar efterföljande dagar. Danderyd har en patientmatsal, TV endast i dagrum, skyltar med avståndsmarkeringar samt sjuk- och andningsgymnastik. Utskrivningskriterier är födointag och mobiliserad patient med VAS smärta <4. Uppföljande tidig telefonkontakt inom några dagar sker.

I samband med vårdtillfället registreras komplikationer, vårdtid och kirurgiskt resultat, respektive följsamheten till vårdprogrammet och patientens upplevelse.

Kostnadseffektivt

I ämnet införande och uppföljning av ERAS beskrev professor Olle Ljungqvist, Örebro, att de senaste årens data tydligt visar ett samband mellan följsamhet till ERAS och reducerad risk för komplikationer postoperativt. Även överlevnad efter operation av koloncancer förbättras. Numera införs ERAS inom många kirurgiska områden och spridningen internationellt är stor. Teamarbete är en förutsättning för att det ska fungera och alla personalgrupper är viktiga. ERAS har visat sig vara kostnadseffektivt i en rad internationella och svenska studier.

Fredrik Hjern, Danderyd, fortsatte med att diskutera vikten av att monitorera följsamhet till program och resultat. I ERAS-databasen utvärderas verksamheten och kliniken kan utifrån dessa data modifiera sina arbetssätt. Med ERAS upplever patienten vården som patientcentrerad och personalen får bättre struktur och återkoppling på sitt arbete. Danderyd har goda erfarenheter av hur ERAS minskat vård- och IVA-tid för kolorektala patienter, och därmed reducerat kostnaderna.

Gästföreläsare

Professor och narkosläkare Mike Scott, Richmond, Virginia, USA talade som gästföreläsare om The anesthetist as perioperative physician within the ERAS pathways. Han betonade vikten av anestesiologernas engagemang tillsammans med kirurgerna i den perioperativa vården. Mike Scott höll även SwERAS högtidsföreläsning med titeln Can ERAS principles help address the increasing economic burden of an elderly population. Goda exempel Många enheter i Sverige kan vara goda förebilder för införande och vidmakthållande av det accelererade vårdförloppet. Magnus Iversen, Karolinska, inledde denna session med ett citat som väcker tankar: The immediate challenge to improving the quality of surgical care is not discovering new knowledge, but rather to integrate what we already know into practice (Urbach DR, Baxter NN. BMJ 2005). Tre illustrativa exempel att hämta inspiration från presenterades:

1. ERP-vårdkedjan (Enhanced Recovery Program) för esofaguskirurgi vid Karolinska Huddinge. Implementeringen beskrevs från idé och evidens till studiebesök i Guildford, projektgrupper, lokalt anpassad programutformning, stöd från chefer, investeringar, information, engagerande av personal, mätande och återkopplade resultat. Hörnstenar i programmet är gemensam checklista (dagligt åtgärdsschema), motiverade och välinformerade patienter, nya operationssalsrutiner, aktiv andningsvård, tidig mobilisering, välfungerande smärtstillning, nutrition och patientuppföljning. Man kunde snabbt se påfallande resultat i form av färre komplikationer och därigenom kortare vårdtider och lägre kostnader.

2. Patientens upplevelse av ERAS vårdprogram – en kvalitativ studie från Skövde. Större fokus på patienten och ökad patientdelaktighet upplevdes positivt av patienterna.

3. ERAS till högriskpatienter – riskidentifiering och uppföljning vid Capio S:t Göran. Genom att identifiera högriskpatienterna redan initialt med riskscoring (NSQIP), gemensam inskrivning och sedan peroperativt genom Surgical Apgar Score skapades en totalscore som signaleras som ”VERAS” (Very important ERAS) i vårdkedjan. Dessa patienter får daglig provtagning, MEWS x 6, daglig vikt och vätskebalans samt rondas dagligen av ett perioperativt team bestående av kirurg, anestesiolog, sjukgymnast, smärtsköterska, avdelningssköterska och undersköterska.

Framtiden

ERAS databas är en guldgruva att utforska. Ulf Gustafsson, Danderyd, planerar en nationell validering av databasen med besök på respektive ERAS-enheter under 2018–19. Utbildning är en av hörnstenarna inom ERAS! Besök gärna vår hemsida www. sweras.se där PP-presentationer och bilder från SwERAS-dagarna finns. Där kan du även bli medlem i SwERAS. Utan kostnad!

Patientens upplevelse av ERAS presenteras av Skövdes sjuksköterskor.