Akut thoraxkirurgi

2018-04-18 / Svensk Kirurgi / Volym 76 / Nr 2 / 2018

Patientpanoramat inom akut thoraxkirurgi har ändrats under de senaste 20 åren med tillkomst av nya tekniker. Akutoperationer vid hjärtinfarkt har i stor utsträckning ersatts med kateterburna insatser. Men många svårt hjärtkärlsjuka och traumatiskt skadade patienter skulle inte ha en chans utan avancerade akuta thoraxkirurgiska ingrepp. Här skriver ST-läkare Janica Kallonen, Thoraxkirurgi,KS, om de vanligaste akuta thoraxkirurgiska operationerna och illustrerar avslutningsvis med ett patientfall.

Janica Kallonen
Stockholm
janica.kallonen@

Förr var den klassiska akuta thoraxkirurgiska patienten någon med ST-höjningsinfarkt (STEMI) och behov av akut by-pass kirurgi (CABG). I dagsläget ser vi detta sällan, då kateterburna tekniker har vunnit mark och faktiskt är snabbare och räddar mer myokard under akuta omständigheter än kirurgi tidigare kunde.

Akut åtgärd med Rescue

CABG Dock händer det att patienter inte är lämpliga för PCI (ballongvidgning) eller att det sker en komplikation under angiografi eller PCI som behöver åtgärdas med rescue CABG (Coronary artery bypass grafting), till exempel dissektion eller perforation i kranskärl. Då gäller snabb transport till thoraxkirurgisk operationsavdelning för åtgärd. Dessa patienter har ofta kardiogen chock och behöver omedelbar avlastning med hjärt-lungmaskin, och graftmaterialet får uthämtas efter start av hjärt-lungmaskin för att minska energiomsättningen i hjärtmuskeln och på så vis reducera den ischemiska skadans omfattning. Som graftmaterial används oftast arteria mammaria interna samt vena saphena magna.

Mekaniska komplikationer till hjärtinfarkt

Övriga hjärtinfarktskomplikationer som kan kräva akut hjärtkirurgi är postinfarkt VSD (ventricular septal defect), det vill säga kammarseptumdefekt samt akut mitralinsufficiens (MI) på grund av papillarmuskelruptur. Dessa två åkommor kan härledas till transmurala hjärtinfarkter. Behandlingen vid infarktkomplikationer är komplicerad och mortaliteten är hög där de flesta fallserier rapporterar mortalitet mellan 25–50 procent(1,2). Vid postinfarkt-VSD uppkommer en akut shunt (vänsterhöger), vilket patienter i regel inte tolererar utan går snabbt in i en svår hjärtsviktssituation och kardiogen chock. Det finns några olika principiella tekniker för infarkt-VSD; dubbel eller enkel patch-teknik med autologt perikard, kalvperikard eller dacron. Incisionen i hjärtat, ventrikulotomin, görs beroende på lokalisation och omfattning av VSD:n samt beroende på vilken reparativ teknik som ska användas. Kända tekniker för VSD-lagning är till exempel endokardiell patch som exkluderar det infarcerade området ad modum David1 eller double patch ad modum Daggett3 . Det är mer regel än undantag att dessa patienter är uttalat antikoagulerade med dubbel trombocythämning (DAPT) och därför har en kraftigt förhöjd risk för postoperativ blödning. Akut MI på basen av papillarmuskelruptur kräver generellt sett klaffbyte med antingen en biologisk eller mekanisk klaffprotes. Om MI:n är ”vanlig”, det vill säga på basen av en chordae-ruptur, kan man göra en klaffplastik som har bättre långtidsresultat. En sådan plastik kräver en stabil förankring av artificiella goretex-chorade i papillarmuskeltoppar, vilket är omöjligt om patienten lider av en papillaruskelruptur. Valet av klaffprotes är beroende av patientens ålder, komorbiditet och önskemål. Mekaniska klaffproteser kräver livslång Warfarin-behandling. Biologiska proteser riskerar att degenerera och fungera sämre över tid. Vid postinfarktkirurgi behöver man även ta ställning till om det finns viabelt myokard som behöver revaskulariseras.

Akut typ A aortadissektion

När vi tänker på akuta thoraxkirurgiska ingrepp toppar akut Typ A dissektion oftast listan. Typ A dissektion (dissektion som involverar aorta ascendens och arcus) är ett akut livshotande tillstånd med hög mortalitet, 1–2 procent per timme de första två dygnen(4,5) där intiman i kroppspulså- dern av någon orsak brister och blod tränger in i media-lagret och orsakar en avlossning av intiman. Om rupturen går genom samtliga lager av aorta leder det till utblödning och plötslig död. Riskfaktorer för akuta dissektioner är bindvävssjukdomar, till exempel Marfans syndrom, hypertoni, och/eller dilaterad aorta ascendens och hereditet. Man vet att risken för ruptur eller dissektion ökar i takt med att diametern i aorta ökar samt att individer med bicuspid aortaklaff riskerar sjukdom vid yngre ålder än individer med normalt anlagda, tricuspida aortaklaffar(6,7).

Dissektion i a. Cirkumflexa och LAD orsakad av angiografikateter.

Frontalsnitt CT torax med kontrast; Typ A dissektion i dilaterad aorta ascendens.

End-organpåverkan

Symtomdebuten är oftast en plötsligt isättande kraftig bröst- och eller ryggsmärta, så kallad pain out of proportion. Symtomen i övrigt varierar beroende på end-organpåverkan. Dissektionen kan stänga av cirkulation och ge malperfusion och orsaka till exempel stroke, hjärtinfarkt, paraplegi, buksmärta på grund av tarmischemi eller akut njursvikt. Hjärttamponad är en av de komplikationer som tillhör akut aortasyndrom som dödar patienter snabbast. Om transportsträckan till närmsta thoraxkirurgiska enhet är lång, kan man behöva stabilisera patienter med pretamponad med hjälp av perikardiocentes och ett perikarddrän.

Operation vid typ A dissektion

Operationstekniken varierar, men i princip handlar det om att koppla på hjärt-lungmaskin och kyla patienten och förbereda för cirkulatorisk arrest. Man kan välja olika kärl för kanylering, men generellt rekommenderas femoralkanylering av artär om patienten är cirkulatoriskt instabil8 . Säkerheten att perfundera aorta i retrograd riktning under pågående aortadissektion har debatterats i många år, dock har vi goda erfarenheter av femoralkanylering på KS. Alternativa strategier är att kanylera arteria sublavia dexter, eller direktkanylera dissekerad aorta ascendens med Seldinger-teknik. Venkanyl sätts helst i höger förmak för optimal dränering av hjärtat. Om patienten har tamponad bör man först utföra sternotomi och lätta på tamponaden kontrollerat för att undvika kraftig blodtrycksstegring och eventuell aortaruptur till följd av detta. När patienten kylts till ca 25-28°C går man i cirkulatorisk arrest. Aorta incideras och klipps upp. Katetrar för selektiv antegrad hjärnperfusion införs i halskärlen och hjärnan kan perfunderas med nedkylt blod medan kroppen i övrigt är i cirkulatorisk arrest. NIRS (Near-infrared spectroscopy, för mätning av saturation i hjärnvävnad) används för monitorering av hjärnperfusionen9 . Riften eller entryt i intiman identifieras och man utför en så omfattande resektion av aorta som möjligt. Man väljer storlek på dacrongraft. Distal anastomos sys ofta i dålig vävnadskvalitet med till exempel 3-0 eller 4-0 Prolene. Efter detta kan aortatång anläggas. Antegrad perfusion av kroppen startas via en sidoarm på graftet och värmning påbörjas. Aortaroten inspekteras. Om aortaroten inte är vidgad eller skadad sys ett suprakoronart graft (aortaroten med kranskärlsavgångar lämnas intakt). Om dissektionen däremot går ner i aortaroten med dissektionsdrabbade kranskärl, aortainsufficiens eller generellt vidgad rot utförs klaffbevarande aortarotskirurgi, så kallad David-plastik. Alternativt används biologiska eller mekaniska composite-graft (klaffbärande graft).

Specialfall

Om patienterna är unga eller lider av bindvävssjukdom krävs ofta en mer aggressiv behandlingsstrategi för att undvika riskfyllda reoperationer i framtiden. Väl utvalda patienter med dissektion i arcus kan behandlas med samtidig arcus-rekonstruktion med så kallad Frozen Elephant Trunk (stentgraft i aorta descendens)(10).

Endokarditkirurgi och klaffval

Endokarditer, infektioner i hjärtat (framför allt orsakade av Stafylococcus Aureus), kan ha aggressiva förlopp med abscessbildning och destruering av klaffar. Detta kan leda till akut insufficiens i aorta- eller mitralisklaffen och kardiogen chock. Då kan det föreligga en akut operationsindikation.

Man genomför vid operationen en aggressiv utrensning av all infekterad vävnad då det annars finns risk för infektionsrecidiv på grund av det främmande materialet i det nya klaffimplantatet. Vid omfattande resektioner finns även risk för AVblock och postoperativt behov av permanent pacemaker. Ibland behövs avancerade rekonstruktioner med (kalvperikard-)patch för att återställa hjärtats integritet efter utrensning av infektiöst material, innan man kan sy in en klaffprotes. Klaffvalet bestäms av fysiska förutsättningar i operationsområdet, patientens ålder och allmäntillstånd. Unga patienter får företrädesvis mekaniska klaffproteser men blir då obligat Warfarin-beroende (NOAK, nya orala antikoagulantia är inte godkända för mekaniska klaffar). Gruppen unga kvinnor kan vara besvärlig då antikoagulation med Warfarin kan ge fosterskador i samband med eventuell graviditet och därför bör man ta ställning till klaffval med extra omsorg. Antibiotikabehandling sker enligt vårdprogram för endokardit från Svenska Infektionsläkarföreningen(11) i cirka fyra–sex veckor

Aorta ascendens med typ A dissektion sett från kraniella sidan.

Dissektionsmembran i aorta ascendens efter aortotomi.

Suprakoronärt graft i aorta ascedens.

Thoraxtrauma

Vid det stora flertalet trauma mot bröstkorgen behövs ingen specifik thoraxkirurgisk åtgärd. Dränering av pneumo- och/eller hemothorax sker enligt kända koncept för traumaomhändertagande i väntan på spontanläkning. Vid händelse av penetrerande trauma mot bröstkorgen där endast dränering är otillräckligt, vid till exempel knivstick mot hjärtat, är 4-0 Prolene på V7 vår bästa vän och då skall den vara preparerad med en liten bit filtremsa, så kallad pledget, för att motverka att tråden skär genom hjärtmuskeln. Det är framför allt patienter med skador på hjärtats kamrar som överlever denna typ av skador. Vid större skador på förmak där vävnaden är tunnare, blöder patienten snabbt ut och hinner sällan levande till sjukhus.

Tamponad

Vid akut omhändertagande bedöms om patienten har symptom som vid tamponad, det vill säga halsvenstas, takykardi och hypotoni. Ofta är detta svårvärderat då patienten dessutom är hypovolem. Om tamponad föreligger utförs akut thorakotomi och öppning av perikardiet för avlastning av tamponaden, man bör noga akta nervus frenikus som löper längs lateralkanten av perikardiet. Om kompetens finns på plats kan sternotomi eventuellt utföras istället för bättre åtkomst till hjärtat (om instickshålet är beläget mellan mamillerna). När tamponad och blödning är åtgärdad bedöms ifall något större kranskärl skadats och vid behov genomförs by-pass till skadade kranskärlssegment.

Skada på lungvävnad

Penetrerande våld mot lunga kan resultera i profusa blödningar där man blir tvungen att resecera skadad vävnad med kilresektion med hjälp av staplers och ibland utförs anatomisk lobektomi om skadorna på lungan är omfattande.

Patientfall

Ung man hittas i en bil, medvetandesänkt och med misstänkt knivstick strax under vänster mamill. Knappt mätbart blodtryck. Vid ankomst till sjukhus kliniska tamponadtecken med halsvensstas, takykardi och hypotoni. Urakut sternotomi utförs samt öppning av perikardiet på grund av hjärtstopp. Intern hjärtmassage, flera omgångar med intrakardiellt adrenalin som injiceras i vänster kammare. Patienten får massiva blodtransfusioner och återfår bärande cirkulation. Hål på vänster kammare identifieras och sutureras. Patienten blir tilltagande cirkulatoriskt instabil med tilltagande laktacidos och inotropibehov. Dock inga tecken på blödning i thoraxdränen. Trauma-CT inger misstanke om blödning från intercostalartär ut i mjukdelar. Bakjour finner dock vid granskning av bilder en stor VSD på CT thorax. Knivsticket har alltså gått in i vänster kammare samt in i kammarseptum och orsakat en akut shunt och kardiogen chock, ej blödningschock. Tages till thoraxoperation för VSD-repair med hjälp av hjärt-lungmaskin. Lyckad operation med patch-reparation. Patienten avlider senare i anoxiska hjärnskador troligtvis till följd primärinsulten.

Referenser

1. David TE, Armstrong S. Surgical repair of postinfarction ventricular septal defect by infarct exclusion. Seminars in thoracic and cardiovascular surgery. 1998 Apr;10(2):105-10.
2. Okamoto Y, Yamamoto K, Asami F, Kimura M, Mizumoto M, Okubo Y, et al. Early and midterm outcomes of triple patch technique for postinfarction ventricular septal defects. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2016 Jun;151(6):1711-6.
3. Daggett WM, Guyton RA, Mundth ED, Buckley MJ, McEnany MT, Gold HK, et al. Surgery for post-myocardial infarct ventricular septal defect. Annals of surgery. 1977 Sep;186(3):260-71.
4. Hirst AE, Jr., Johns VJ, Jr., Kime SW, Jr. Dissecting aneurysm of the aorta: a review of 505 cases. Medicine. 1958 Sep;37(3):217-79. PubMed PMID: 13577293.
5. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, Dirsch O, Eber B, Haverich A, et al. Diagnosis and management of aortic dissection. European heart journal. 2001 Sep;22(18):1642-81.
6. Kim JB, Spotnitz M, Lindsay ME, MacGillivray TE, Isselbacher EM, Sundt TM, 3rd. Risk of Aortic Dissection in the Moderately Dilated Ascending Aorta. Journal of the American College of Cardiology. 2016 Sep 13;68(11):1209-19.
7. Larson EW, Edwards WD. Risk factors for aortic dissection: a necropsy study of 161 cases. The American journal of cardiology. 1984 Mar 1;53(6):849-55.
8. David TE. Surgery for acute type A aortic dissection. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2015 Aug;150(2):279-83.
9. Fischer GW, Silvay G. Cerebral oximetry in cardiac and major vascular surgery. HSR proceedings in intensive care & cardiovascular anesthesia. 2010;2(4):249- 56.
10. Shrestha M, Martens A, Kaufeld T, Beckmann E, Bertele S, Krueger H, et al. Single-centre experience with the frozen elephant trunk technique in 251 patients over 15 years. European journal of cardiothoracic surgery. 2017 Nov 1;52(5):858- 66.
11. Svenska Infektionsläkarföreningen. Infektiös endokardit 2016 [cited 2018 28 Feb]. Available from: http://infektion.net/sites/ default/files/vardprogram_infektios_endokardit.pdf

VSD orsakad av knivstick i hjärtat. Vänster kammare öppnad.

Resultat efter patch-rekonstruktion.