Akutkirurgi skall inte utföras av vem som helst

2018-04-18 / Svensk Kirurgi / Volym 76 / Nr 2 / 2018

I förra numret av Svensk Kirurgi skrev Andreas Wladis, chefskirurg vid Internationella Rödakorskommittén (ICRC) och Hella Hultin, kirurg och överläkare i Uppsala, om Akutkirurgi som en del av humanitärt arbete. De nämnde i artikeln risken med okvalificerade kirurger i krigsdrabbade områden. Här skriver de vidare om just detta och riktar också kritik mot en tidigare artikel i Läkartidningen.

Andreas Wladis
Genève
awladis@gmail.com

Hella Hultin
Uppsala
hella.hultin@surgsci.uu.se

Läkaryrket är strikt reglerat i de flesta länder, med lång utbildning och höga krav på kompetens. Det är lätt att förstå varför – felbehandling kan leda till katastrofala och oöverblickbara konsekvenser för den drabbade.

Beroendesituation

Patienten är i en oerhörd beroendesituation. Förtroendet för läkaren är oftast så stort att patienten utan vidare lämnar ut sig till åtgärder och ingrepp som han eller hon själv inte har kunskap om. Att detta överhuvudtaget är möjligt beror på decennier av vetenskap och forskning samt det utförliga regelverk som omgärdar yrkesrollen.

Sveriges läkarförbund skriver i de etiska regler som gäller alla medlemmar följande: ”Läkaren ska inte utan undersökning eller annan tillräcklig kunskap om patienten ge råd eller behandling.”(1)

Regelverk vid katastrof

I en katastrof- eller konfliktsituation där viktiga samhällsfunktioner har havererat blir det mer komplicerat att bedriva sjukvård; materiel kan saknas och utrustning kan fallera. Det kan vara brist på rent vatten och elektricitet. Då blir kirurgens kunskap och omdöme ännu viktigare. De nödställda är mer utlämnade än någonsin och läkarens etiska förhållningssätt ställs på sin spets.

Även i sådana situationer finns ett regelverk för hur vård ska bedrivas(2). De etiska riktlinjerna för sjukvård är universella och utan undantag(3).

Rätt hjälp på rätt plats

Men måste det inte ändå vara bättre med en läkare på plats, även om vederbörande har dåligt med utrustning eller kanske inte ens är färdigutbildad? Svaret på frågan är nej.

I en katastrofsituation kan det finnas stort behov av ”första hjälpen”, och självklart är det en fördel om så många som möjligt i samhället har kunskaper om detta. Men det handlar inte om ”första hjälpen” – med en läkare på plats förväntas något annat.

Man kan föreställa sig ett scenario där en deltagare i ett svenskt jaktlag blir vådaskjuten mitt i skogen. En läkarutbildad jägare som med jaktkniv öppnar buken på sin skottskadade vän ute i terrängen skulle sannolikt förlora sin legitimation och under alla omständigheter mötas av professionens unisona fördömande. Det är likadant i Syrien! Behovet av kvalificerad vård och säkra ingrepp är inte mindre för att skadan skett i krig. Det är varken hjältemodigt eller berömvärt att utföra ingrepp man inte behärskar på utsatta människor under bristfälliga förhållanden.

Annan etik?

Läkartidningen, Svenska Läkarförbundets egen tidskrift, förefaller dock ha en annan syn, ett annat etiskt förhållningssätt. I oktober 2017 hjälteförklaras i en artikel, helt okritiskt, en svensk AT-läkare som utför akutkirurgi i Syrien4 . Många väsentliga fakta förbises i artikeln; han är inte legitimerad, han har ingen organisation bakom ryggen, han har bristfällig utrustning och outbildad personal, men gör diverse akutkirurgiska ingrepp, trots att ett amerikanskt traumateam fanns i närheten.

När flera kirurger tar kontakt med Läkartidningens redaktion och ifrågasätter varför något som detta publiceras, och vilken bild man egentligen vill förmedla meddelar chefredaktören att detta ”har ett stort nyhetsvärde” och ”behöver berättas”. Han öppnar inte för diskussion i frågan och är oförstående inför kritik av artikeln. Tvärtom uttrycker han på ledarplats sin beundran över denna oetiska insats.

Läkartidningen må ha tappat sin etiska kompass, men det är akutkirurgins år, 2018. Det är hög tid att vi kirurger ”varumärkesskyddar” vårt värv.

Brist på sjukvård är riskabelt, men en okunnig och omdömeslös läkare kan vara farligare. Detta behöver vi kunna diskutera och Läkartidningen borde vara rätt forum.

Replik från Läkartidningen

Pär Gunnarsson, chefredaktör

Jag har inget att invända mot att Hella Hultin och Andreas Wladis lyfter frågan om vad en läkare får göra i en krigssituation. Tvärtom är det en väldigt viktig principiell fråga och det är bra att den avhandlas av de båda författarna.

Då de båda är missnöjda med Läkartidningen vill jag dock göra några klarlägganden. Det första är att läkaren i vårt reportage inte alls hjälteförklaras. Det framgår tydligt av reportaget att hela situationen som beskrivs, kan diskuteras.

Det andra är att kritiska åsikter självfallet är välkomna i Läkartidningen. Detta visas på Läkartidningen.se där flera läkare skriver kritiskt om reportaget och om min artikel. En av dessa är Hella Hultin.

Jag vill också påpeka att jag inte uttryckt min beundran över en ”oetisk insats”. Den som läser vad jag skrev ser att jag rent principiellt uttryckte beröm för människor som är villiga att göra något för andra – vilket felaktigt nu tolkas som att jag berömde läkaren i fråga som individ.

Replik från Läkarförbundet

Heidi Stensmyren, förbundsordförande

Det är en angelägen fråga som Andreas Wladis och Hella Hultin tar upp. I katastrofeller konfliktsituationer är sjukvårdsinsatser oerhört viktiga. Men de är ofta svåra att genomföra och kräver specifik kompetens och erfarenhet. Förhållandena gör ofta att det är ytterst komplicerat och kräver mycket resurser att tillhandahålla kvalificerad hjälp. Särskild kompetens är inte bara nödvändig för genomförandet av insatser. Risken att göra skada under volatila och krävande förhållandena är avsevärd och följderna kan bli att tillstånd förvärras. Kraven för att kunna ge kvalificerad hjälp är således höga.

I nyhetsflödet nås vi tyvärr ofta av rapporter om olika katastrofer runt om i världen. Det kan handla om plötsliga naturkatastrofer, sjukdomsutbrott eller mer eller mindre långvariga krigssituationer. Gemensamt för rapporterna är ofta att många människor utsätts för mycket svåra livs- och hälsoförhållanden, ofta i kombination med en skriande brist på tillgång till hälso- och sjukvård – såväl personal som läkemedel och utrustning. Behovet av hjälp är stort och det appellerar till att ge hjälp. Det är mycket positivt att individer är villiga att hjälpa till. För vårdpersonal som vill hjälpa till ligger det då nära till hands att erbjuda sina medicinska kunskaper. Det är då viktigt att tillägna sig nödvändig kompetens och agera inom ramen för etablerade och koordinerade insatser.

Det är av största vikt att även i katastrofsituationer så långt möjligt värna de principer som gäller för patientomhändertagande och god vård. Dessa principer bidrar till att ge viss stadga åt omhändertagandet och är rentav särskilt viktiga när de behövande är som mest utsatta och nöden som störst. WHO har, som påpekas i Andreas Wladis och Hella Hultins artikel, tagit fram riktlinjer och minimikrav för medicinska team i katastrofsituationer. Även World Medical Association, där Läkarförbundet är medlem, har i samarbete med ett antal andra organisationer tagit fram ett dokument med övergripande principer, Ethical principles of health care in times of armed conflict and other emergenices.

Det är alltså välkommet att läkare vill ställa sitt kunnande till förfogande i katastrofsituationer. Att säkerställa relevant kompetens och erfarenhet är då ytterst viktigt. För att främja samlade och genomtänkta hjälpinsatser, som på bästa sätt kommer de behö- vande till del och som också i möjligaste mån värnar hjälparbetarens egen säkerhet, är det lämpligt att insatser sker genom någon erkänd humanitär organisation, med etablerade strukturer och mandat, till exempel Röda Korset eller Läkare utan gränser.

Till sist rörande relationen mellan Läkartidningen och Läkarförbundet. Sveriges läkarförbund är läkarnas professionella och fackliga organisation. Förbundet och dess många delföreningar är därigenom en naturlig arena för diskussion i professionsfrågor. Det är positivt och viktigt att en livaktig debatt i sådana frågor kan föras t.ex. i föreningarnas tidskrifter och i Läkartidningen, vilket jag också uppfattar sker idag. Läkartidningen ägs av Läkarförbundet, men har en publicistiskt fristående ställning i förhållande till förbundet. Innehållet i Läkartidningen bestäms alltså av tidningen, och inte av Läkarförbundet, vilket är en viktig princip och som nog är gällande för de flesta vetenskapliga tidskrifter. Läkarförbundet förfogar över den signerade ledarsidan och medlemssidorna för förbundspolitik och medlemsinformation.