ERCP – en stilig 50-årsjubilar!
2018-04-18 / Svensk Kirurgi / Volym 76 / Nr 2 / 2018
ERCP (endoskopisk retrograd cholangio pancreaticografi) som diagnostisk och terapeutisk metod har utvecklats och förfinats sedan debuten för femtio år sedan. I denna artikel skriver Henrik Thorlacius med flera medförfattare om den mycket pigga jubilaren.
Henrik Thorlacius
Malmö
henrik.thorlacius@med.lu.se
Gabriele Wurm Johansson, Malmö
Ervin Toth
Malmö
ervin.toth@med.lu.se
Artur Nemeth, Malmö
ERCP har en intressant historisk och medicinsk utveckling där implikation och användningsområde kommit att skifta över tid. Vi vill här skriva om just denna historia.
Premiär i Sverige
Endoskopisk Retrograd Cholangio Pancreatografi (ERCP) gjordes första gången i Sverige 1972 av Lennart Wehlin i Malmö. För den här bedriften hedras Lennart Wehlins minne varje år med en hedersföreläsning på Svensk Gastroenterologisk Förenings årsmöte. ERCP ersatte med tiden kirurgi som primär behandlingsmetod av stenar och malign obstruktion i gallgångarna. Idag är ERCP en oersättlig del av behandlingen av patienter med sjukdomar i gallvägar och pankreas.
Initialt diagnostiskt fokus
Under 1900-talet växte ett stort intresse för att visualisera gallvägar och pankreas som hjälp i cancerdiagnostik. År 1924 lyckades Evarts Graham och Warren Cole med hjälp av intravenöst administrerat fenolftalein avbilda gallvägarna men pankreas förblev under lång tid en ”svart låda”. Inte förrän 1965 kunde Keith Rabinov och Morris Simon via en böjbar kateter och blind intubation till duodenum göra det första pankreatogrammet. Det stora genombrottet kom för 50 år sedan då William McCune kanylerade papilla Vateri med en kateter genom ett duodenoskop. Detta blev startskottet för utvecklingen av ERCP.
Blind envishet kan vara bra
I början var McCunes kanyleringsfrekvens så låg som 25 procent, vilket till stor del berodde på att det endoskopiska instrumentet inte var optimalt för att komma i rätt läge. McCune har ofta blivit citerad för att han sa att ”den som vill göra denna undersökningen ska inte bara vara ärlig utan också ha en obeveklig och blind envishet”. I början av 1969 arbetade en japan, Itaru Oi, tillsammans med företagen Machida och Olympus för att utveckla det moderna duodenoskopet med arbetskanal, elevator och sidooptik och 1970 publicerade Oi sina första resultat som visade på en kanyleringsfrekvens på 71 procent. De nya resultaten skapade ett stort internationellt intresse för ERCP.
Malmö stort ERCP-centrum
Lennart Wehlin, som var röntgenläkare i Malmö, började tidigt intressera sig för endoskopi. På sina resor till Japan i slutet av 1960-talet och i början av 1970-talet kom Lennart Wehlin i kontakt med ERCP och åkte sedan hem och gjorde den första ERCP:n i Sverige på Allmänna Sjukhuset i Malmö 1972. Inom loppet av tio år gjordes fler än 2000 ERCP i Malmö. Under den här tiden blev Malmö centrum för ERCP med många internationella och nationella gäster.
Lennart Wehlin gjorde den första ERCP:n i Sverige
Terapeutiska implikationer
Så småningom började man förstå den terapeutiska potentialen med ERCP. År 1972 lyckas man för första gången ta bort en gallgångssten med biopsitång och året därpå extraheras en gallsten med en polypektomisnara. Ett stort genombrott var den samtidiga lanseringen 1974 av sfinkterotomin i Japan och Tyskland. Nu kunde man extrahera mer än 90 procent av gallgångsstenarna – ofta delades bara sfinktern och stenen fick passera ut passivt. Under ett möte i Mexico 1974 bestämmer en grupp pionjärer att metoden ska heta ERCP. Åren efter 1975 präglas av ett intensivt utvecklingsarbete med att anpassa tänger, korgar, laser- och ultraljudstekniker för att optimera behandlingen av gallgångsstenar. Framgångarna blir så stora att ERCP ersätter öppen koledokotomi som primär terapeutisk metod för stenar i gallgångarna.
PTC och stentar
Malign gallgångsobstruktion förblev dock en stor endoskopisk utmaning under 1970-talet och istället lanserades perkutana metoder att dränera gallvägarna varav PTC utvecklad av Burchardt 1979 blev mest känd. Men det var bara en tidsfråga och 1980 publicerar Peter Cotton i England och Nib Soehendra i Tyskland sina första fall med lyckad dekomprimering av maligna gallgångsobstruktioner med hjälp av endoskopisk anläggning av stentar. Sedan sker en industridriven utveckling av olika typer av gallvägsstentar och kanyleringsinstrument som gör att ERCP med tiden ersätter kirurgisk behandling av palliativ och malign obstruktion av gallvägarna.
Fortsatt utveckling
Fiberskopet ersätts av videoendoskopet med CCD-kamera under 1980-talet vilket underlättar instrumenthantering och undervisning. Under 1990-talet förlorar ERCP sin diagnostiska betydelse till fördel för magnetkamera och endoskopiskt ultraljud. I modern tid görs mer vetenskapliga studier av ERCP:s betydelse för diagnostik och behandling av sjukdomstillstånd i gallvägar och pankreas. De tidiga åren hade präglats av en så stor entusiasm att man hade bortsett från säkerhet och organiserad utbildning. Nu lär man sig också att identifiera patientermed hög risk för post-ERCP pankreatit.
Framtiden
I år kan vi se tillbaka på en imponerande 50-årig resa som etablerat ERCP som förstahandsmetod för ett antal olika sjukdomstillstånd i gallvägar och pankreas. Hur framtiden kommer att utvecklas är en gissningslek men ERCP har förutsättning att integreras med andra metoder som exempelvis endoskopiskt ultraljud. Dessutom skulle intraduktal diagnostik och behandling kunna utvecklas ytterligare baserat på en ERCP-plattform. En central fråga för framtiden är hur kvaliteten och utbildningen ska säkras för den här 50-årsjubilaren.
