Feedback – vad säger evidensen?
2018-04-18 / Svensk Kirurgi / Volym 76 / Nr 2 / 2018
Denna text är baserad på Guidelines: the do’s, don’ts and don’t knows of feedback for clinical education, Janet Lefroy, Chris Watling, Pim W Teunissen och Paul Brand. Orginalpublicering i tidskriften Perspectives on Medical Education (2015) 4:284–299. Godkänt för publicering i Svensk kirurgi av Janet Lefroy och chefredaktör Erik Driessen.
Nathalie Young
Stockholm
nathalie.young@sll.se
Feedback är ett viktigt verktyg för lärande och utveckling. I nya utbildningsboken för STläkare i kirurgi rekommenderas några etablerade verktyg för bedömning av olika kompetenser. För att de ska kunna användas optimalt behöver vi utveckla våra kunskaper i meningsfull feedback.
Träning ger färdighet
Kirub har utvecklat ”Ge kniven vidare” för att underlätta feedback vid operation. I USA finns mobilapplikationen SIMPL (Systems for Improving Measuring Procedural Learning) som bedömer kirurgisk självständighet med inbyggd feedbackfunktion. Det krävs träning för att bli bra på meningsfull feedback. (Denna artikel kommer att följas upp med praktiska övningar i kommande tidning). Mottagaren av feedback benämns ”adept” i texten och är en blivande kollega under utbildning.
Utmaningar med feedback
Feedback är det viktigaste verktyget för utveckling inom kliniska yrkesroller, men svår att ge. En anledning till detta är tidspress, en annan brist på rutin och kunskap. Så snart du uppnår nivån att utföra en operation självständigt är det ovanligt att en senior kollega närvarar, men behovet av feedback kvarstår under hela yrkeskarriären. En av grundstenarna för meningsfull feedback är möjlighet till observationer i operationssalen, vid ronden eller i samband med mottagningsverksamhet.
Definition
Hjälpfull feedback är en stöttande konversation som hjälper adepten att bli mer medveten om hur man kan utveckla sina kliniska kompetenser och sin lärandeprocess, samt utmanar adeptens utbildningsmål. Konversationen bör hjälpa adepten att utveckla olika strategier för att främja förbättring.
Förutsättningar
Feedback är mer än input till en person för förbättring. Feedback är en del av en social interaktion och påverkas av kultur, värderingar, förväntningar, personlig historia, relationer och makt. Sargeant et al. beskriver hur adeptens mottagande av feedback från en senior kollega berodde på det sociala sammanhanget och kulturen på arbetsplatsen1 . En förutsättning för god feedback är att handledaren ser adeptens behov och mottaglighet för feedback. Adeptens egen önskan om att förbättras och självförtroende i om hen kommer att lyckas eller inte spelar in. Drivkrafterna kan vara olika, till exempel vilja att uppnå en viss nivå eller rädsla för att misslyckas. För meningsfull feedback krävs investeringar både från klinikledning, seniora kollegor och individ. Ett antal kvalitativa studier2-5 har visat vad adepten anser vara meningsfull feedback. All korrigerande feedback genomgår en screeningprocess hos mottagaren innan man tar till sig eller avfärdar denna.
Timing
Feedback som lämnas långt efter själva händelsen tappar trovärdighet och användbarhet. Feedback i anslutning till och under genomförande av en uppgift är mest effektiv6 . Olika nivåer av feedback kräver olika timing. Man bör vara direkt, men inte störa ett önskat flöde.
Vad ska feedback innehålla?
Förstärkning av önskvärt beteende/ utförande: Vad gjordes bra? Hjälp med identifiering av förbättringsområden. Feedback är mest effektiv när den kopplas till ett tydligt utbildningsmål och den måste vara specifik. Generaliseringar och handledarens personliga värderingar bör undvikas. Feedback blir mer meningsfull om den inte bara innehåller uttryck som ”bra” eller ”dålig” utan även återföljs av mer utförliga kommentarer. Till exempel blir ”bra jobbat…” mer meningsfullt om handledaren lägger till ”…när du valde att göra en ny CT buk innan du…”
Feedback ska fokusera på prestation och inte riktas mot individens personliga egenskaper7 , inrikta dig på ett särskilt moment och hur just detta moment kan göras mer optimalt.
Specificera om adepten ska uppnå en minsta accepterad nivå eller bygga vidare och förbättras. Stötta adepten till att utmana sig själv att nå nästa nivå.
Sadler menar att feedback måste hjälpa adepten att agera för att få den önskvärda kompetensen. Information om ”vad som gick fel” hjälper inte adepten att vidta korrekta åtgärder och väcker inte någon motivation att lära sig. Meningsfull feedback ger adepten en karta över hur man ska gå för att utvecklas.
Figur 1. Feedback processes and outcomes – what the trainee wants from the feedback relationship
Feedbackprocessen
Exempel anges inom parentes i kursiv text
– Introducera adepten till uppgiften (appendektomi).
– Förenkla hela uppgiften i delmoment (identifiera ceakum, dela appendixmesot, fria appendixbasen).
– Motivera adepten att uppnå sitt mål (ge adekvat nivå av assistans).
– Belys kritiska moment i uppgiften (viktigt att fria runt basen för att kunna dela i rätt nivå).
– Stötta adepten i att hantera känslor som frustration och rädsla för att misslyckas (ge adekvat nivå av assistans för att komma framåt i operationen)
– Gör tillsammans en åtgärdsplan för att utvecklas (träna på till nästa gång).
Det mest effektiva lärandet sker i utkanten av adeptens bekvämlighetszon. Som handledare är det viktigt att uppmuntra i situationer när adepten börjar tvivla på sin förmåga att slutföra uppgiften. Detta kan till exempel visa sig genom att ST-läkaren inte kommer vidare till nästa steg i operationen.
Att fråga efter feedback
Vilka psykologiska faktorer påverkar adeptens förmåga att eftersöka feedback? Adepten vill ha feedback för att utvecklas och prestera bättre. Samtidigt kan det förekomma hämmande faktorer av olika grad, exempelvis rädslan för att självkänslan ska skadas eller att man inte vill framstå i sämre dager för en viss handledare. Studier visar att adepter tvekar att efterfråga feedback i situationer då deras prestation riskerar att utfalla under den acceptabla standarden. I miljöer där det finns tydliga mål efterfrågas oftare feedback. I praktiken behöver handledande kollegor öppna och uppmuntra till diskussioner avseende förbättringsbehov, målsättning och planering av lärandet(8-11).
Fallgropar
Som handledare kan du undvika fallgropar genom att inte anta:
– att ett enstaka feedback
-tillfälle kommer att ha effekt på alla adepter
– att du vet vad adepten vill lära sig
– att du vet varför adepten har svårigheter
– att du vet ifall adepten vill ha feedback eller varför
– att du vet vilka delar i din feedback som adepten kommer ta till sig
Undvik feedback utan uppföljning och åtgärdsplan. Adepten kommer sannolikt inte ta till sig feedback om inte möjlighet ges att visa förbättring.
Ge aldrig feedback som du inte observerat som första person. Kvaliteten på feedback inom läkarbranschen har ofta rapporterats som låg då många faktorer försvårar möjligheten till direktobservation, följden av detta är att mycket feedback kommer från just andrahandsuppgifter.
Underskatta inte kraften av feedback som uppfattas som negativ. Känslomässig stress kan bli en barriär. En studie av läkare visade att när de mottagit 360-graders feedback som gick i konflikt med deras egen självutvärdering uppstod stress och negativa känslor som hindrade dem att acceptera och agera på feedbacken.
Integrerad feedback
Schemat behöver underlätta interaktion mellan handledare och adept i den kliniska vardagen. Säkerställ att de läkare som har en formell roll i arbetsplatsens utbildningssystem har en bra förståelse för lärandemå- len. Uppmuntra och inför en rutin att teamet ger feedback till varandra regelbundet. Detta inkluderar adepternas feedback på handledarnas utbildningsförmåga. Regelbunden utbildning i feedback, videoklipp, mobilapplikationer och kurs är bra. Premiera kollegor som är utbildningsinriktade.
Exempel på tillfällen som kan lämpa sig för videofilmning är delmoment under en operation, en patientkonsultation eller under traumateamsträning. Det viktigaste i att förändra utbildningsklimatet är att skapa en rutin för handledare och adepter att ge och ta emot feedback(11).
Vad vi inte vet än
Det finns fortfarande inget konklusivt i litteraturen om hur utvecklande/ coachande feedback ska eller bör kompletteras med summativ bedömning (ett test där du blir godkänd eller inte). I vissa situationer inom medicinsk utbildning är gränserna otydliga mellan de olika typerna av bedömning/feedback. På samma sätt finns ibland otydlighet när din handledare övergår till att vara bedömare. Nyare litteratur har börjat utmana genom att belysa att tyngden av feedbacken kan undermineras om lärarna (handledarna) har båda rollerna.
Sammanfattning
Adepter, det vill säga kirurger under utbildning/juniora specialister, behöver feedback avseende sina kliniska prestationer. Sådan information bidrar (rätt given) till att motivera individen att utmana och förbättra Utbildning sina förmågor. Feedbackprocessen bör resultera i olika strategier för förbättring. Den bästa feedbackprocessen erbjuder möjlighet för adepten att visa upp sin utveckling. Feedback är en komplex process men essentiell för lärandet inom läkaryrket!
Referenser
1. Sargeant J, Mann K, Vleuten C van der, Metsemakers J. ‘Directed’ self-assessment: practice and feedback within a social context. J Contin Educ Health Prof. 2008;28:47–54.
1. 2.Bing-You RG, Paterson J. Feedback falling on deaf ears: residents’ receptivity to feedback tempered by sender credibility. Med Teach. 1997;19:40.
2. Sargeant J, Mann K, Ferrier S. Exploring family physicians’ reac- tions to multisource feedback: perceptions of credibility and use- fulness. Med Educ. 2005;39:497–504.
3. Sargeant J, Mann K, Sinclair D, Van Der Vleuten C, Metsemakers J. Challenges in multisource feedback: intended and unintended outcomes. Med Educ. 2007;41:583–91.
4. Watling C, Driessen E, Vleuten CPM van der, Lingard L. Learning from clinical work: the roles of learning cues and credibility judge- ments. Med Educ. 2012;46:192–200.
5. Walsh C, Ling S, Carnahan H. Concurrent versus terminal feedback: it may be better to wait. Acad Med. 2009;84(10 Suppl):S54–7.
6. Kluger A, DeNisi A. The effects of feedback interventions on performance: a historical review, a meta-analysis, and a preliminary feedback intervention theory. Psychol Bull. 1996;119:254.
7. Morrison E, Cummings L. The impact of feedback diagnosticity and performance expectations on feedback-seeking behaviour. Hum Perform. 1992;5:251–64.
8. Tsui AS, Ashford SJ. Adaptive self-regulation: a process view of managerial effectiveness. J Manage. 1994;20(1):93–121.
9. Teunissen PW, Stapel DA, Vleuten CPM van der, Scherpbier AJJA, Boor K, Scheele F. Who wants feedback? An investigation of the variables in uencing residents’ feedback- seeking behavior in relation to night shifts. Acad Med. 2009;84:910.
10. Molloy E, Boud D. Seeking a different angle on feedback in clini- cal education: the learner as seeker, judge and user of performance information. Med Educ. 2013;47:227–9.
11. Vleuten’s comments on programmatic assessment are useful here: ‘If a programme of assessment is to provide meaningful outcomes, all the players should understand what they are doing, why they are doing it, and why they are doing it this way. ’If we substitute ‘feedback’ for ‘assessment’, the comment rings equally true.
