Framtidens trauma- och akutkirurgi, hur behåller och skapar vi nödvändig kompetens?

2018-04-18 / Svensk Kirurgi / Volym 76 / Nr 2 / 2018

När kirurgen Ambroise Paré på 1500-talet skrev ”att kirurgens plikt var av fem ting; att avlägsna det som var överflödigt, att återföra det som förskjutits, att särskilja det som vuxit samman, att förena det som särskilts och att avhjälpa naturens defekter” visste han nog inte hur nära sanningen han de facto var. Dock var det säkert svårt för honom att föreställa sig på vilka avancerade sätt denna kirurgi en dag skulle göras, hur många olika specialister den skulle kräva och hur mycket som också skulle kunna behandlas utan kirurgi.

PETER ELBE
peter.elbe@karolinska.se
Stockholm

Mycket har verkligen förändrats sedan dess och under bara de över 30 år som jag själv arbetat med kirurgi. Jag har sett den typiske gamle allmänkirurgen, som försökte vara bra på alla typer av mjukdelsingrepp och frakturkirurgi, till den nu superspecialiserade kirurgen. En kirurg som säkerligen gör just sina ingrepp bättre med hjälp av avancerade tekniker och samarbeten.

Högspecialiserat handarbete

Oavsett hur smal eller bred kirurgiskt man än är idag så har nog de flesta av oss många gånger, förr som nu, oroat oss över att inte få tillräcklig mycket operationsträning. För det är ändå handarbetet som särpräglar just kirurgin, ordet kirurgi härstammar som alla vet från grekiskan cheiros (hand) och ergon (arbete) men naturligtvis måste detta kopplas till en stor portion kunskap och sunt förnuft. Detta gäller inte minst de akuta kirurgiska åtgärderna som fortfarande dominerar verksamheten på många av våra akutsjukhus.

Akut- och traumakirurgin i Sverige

Svensk Kirurgisk Förenings styrelsebeslut att temat för 2018 skulle bli akutkirurgi känns därför väldigt rätt i tiden, inte minst som det berör både akutkirurgin och traumaomhändertagandet på de 37 akutkirurgiska/ trauma sjukhusen som idag finns förutom de åtta universitetssjukhusen som också har verksamhet dygnet runt. Totalt finns idag över 50 akutmottagningar varav flera har begränsad tillgänglighet dag/kvällstid, enligt en efterforskning som akutkirurgiska föreningen gjort. Förutsättningarna och behoven av att hålla alla dessa fungerande och med bra kvalitet är naturligtvis vitt skilda.

Utbildning och volymer

Det stora akutsjukhuset i Danderyd (DS) vars kirurgiska aktivitet väl beskrevs av Johanna Albert i Svensk Kirurgi nr 6, 2017 har exempelvis enligt Jacob Freedman cirka 2200 jouringrepp per år. Av dessa är ungefär 1400 bukoperationer dominerat av appendiciter och gallor men därutöver är cirka 400 av annan art såsom ileus, perforationer, inre hernieringar etc. Det antalet operationer tycks kanske vara tillräckligt men när de slås ut på alla kirurger som också behövs för undervisning, avdelningsarbete och jourverksamhet blir det ändå inte så många större ingrepp per år. Ett hot som ligger över verksamheten där liksom på andra ställen är utlokaliseringen av den elektiva gall- och bråckkirurgin.

På de flesta andra ställen är säkerligen akutoperationerna avsevärt lägre i antal men den akutkirurgiska verksamheten har på dessa sjukhus istället en större lokal/ regional betydelse för traumaomhändertagandet och likaså för övrig medicinsk verksamhet.

Trauma vanligaste dödsorsaken hos unga

Vi vet att trauma är den vanligaste dödsorsaken i Sverige före 44 års ålder och det tidiga omhändertagandet kan vara helt avgörande för hur utfallet blir. Sedan flera år har vi också sett en ökning av det penetrerande våldet i landet (ofta mellan 8–10 % av allt trauma) som på sitt sätt ökar behovet av att få tillgång till snabba traumakirurgiska åtgärder, eller så kallad damage control. Det är just av den anledningen som våra DSTC-kurser samt bakjourskurserna i kärlkirurgi och trauma fokuserar på vad som skall kunna åtgärdas på det närmaste akutkirurgiska sjukhuset när längre transport inte tillåts.

Kvalitetssäkring för framtiden

Med andra ord finns det nu akuta och starka skäl att diskutera och försöka säkra kvaliteten och höja statusen på den akutkirurgiska vården i landet oavsett var man bor. Jag vet att man inom just föreningen för akutkirurgi och trauma arbetar på frågan men tänkte här också komma med tankar på vad man kan arbeta vidare med:
• Att arbeta fram en form av curriculum för vad man som akut- och traumakirurg ska behärska, något som föreningen ämnar få klart redan under våren. Därutöver fortsätta arbeta fram bra riktlinjer eller konsensusbeslut om hur olika akuttillstånd ska behandlas, det vill säga vara ense över specialistgränserna (ÖAK, NAK, kärl, urologi, endokrin/bröst och akutkirurgi/trauma) om vad som skall göras och av vem i varje akut situation. Bra exempel på detta är referatet av Folke Hammarqvist et al. om Akut kolonkirurgi men också rekommendationerna om åtgärd vid perforerad divertikulit från Joakim Folkesson och Eva Angenete publicerade i Svensk Kirurgi (6/2017) och det finns naturligtvis många andra goda exempel.

• Se över hur man skall uppnå en bra kompetens för att klara akut- och traumakirurgin, inte bara gällande den dagliga basverksamheten, utan också vad som kan behövas som regelbunden randning. Det känns till exempel mycket angeläget att akutsjukhusen får behålla en viss baskirurgisk verksamhet, såsom gallor och okomplicerade bråck. Alternativet är att tillse att andra kirurgiska enheter som istället utför dessa ingrepp måste åläggas att utbilda kollegor från andra sjukhus, något som har gjorts föredömligt av till exempel Ersta kirurgklinik. När randning görs ska man ha en plan så att man aktivt får delta på operation, det vill säga inte bara vara tredje hakhållare.

• Att man skapar akutkirurgiska operationssalar så att den mesta akutkirurgin kan göras dagtid eller före midnatt. Det innebär att akutoperationerna i allmänhet inte behöver vänta tills den elektiva kirurgin är klar för dagen. En stor vinst är också att akuta svåra operationer kan göras med bättre total kompetens och möjlighet till träning för kirurger under utbildning.

• Akutkirurgiska avdelningar alternativt vårdplatser bör skapas för att underlätta rondandet och minska rondtiden. Detta skulle även, och kanske framförallt, främja kontinuiteten i läkarkontakter. Dessutom kan man på liknande avdelningar ha kollegor som inte är opererande av olika skäl men som sköter det viktiga avdelningsarbetet. Det ger då också mer operationsvolym till dem som står för det operativa. Detta är viktigt, inte minst med vetskapen att vi för närvarande sannolikt utbildar för många kirurger (enligt Göran Wallins pågå- ende utredning).

• Akutmottagningens verksamhet skall i görligaste mån skötas av akutläkare vilket därmed minskar jourbördan för kirurgerna.

• Att man på alla enheter skapar regelbunden simulatorträningstid för vissa ingrepp enligt SBU-rapport (http://www.sbu.se/2016_03), särskilt viktigt när antalet operationer kanske inte känns tillräckligt. Därutöver regelbundet återkommande kurser såsom DSTC eller annan live tissue training med fem–tio års intervall.

• Att tillgodose att akutkirurgin också innefattar enklare skopiverksamhet som framförallt gastroskopi, men också mindre ingrepp som exempelvis kärlaccess, trakeostomier och liknande som idag i de flesta fall görs av kärl- och öronkollegor. All liten och stor kirurgi skall göras för att få teknikträning.

• Att man lär ut enklare endovaskulär access via ultraljudsledd punktion av viktiga kärl för inläggning av aorta ballong.

Nivåstrukturering och centralisering

Sammanfattningsvis är det helt rätt att lägga fokus på akutkirurgin i år eftersom den är en så stor och viktig del av vår vardag. Trots nivåstrukturering och centralisering av viss kirurgi måste vi parallellt på olika sätt säkra kvalitet och kirurgisk kompetens på de trauma- och akutsjukhus som av olika skäl måste finnas kvar.

Det ska gå, och det finns säkert många andra lösningar än de jag här har nämnt.