Nytt

2018-04-18 / Svensk Kirurgi / Volym 76 / Nr 2 / 2018

Under rubriken Nytt kommer Svensk Kirurgi att kortfattat presentera ett urval av aktuella artiklar med start i detta nummer.

Nätplastik bättre vid små navelbråck

En randomiserad, dubbelblind, kontrollerad multicenterstudie i Holland tittade på bästa metod att försluta mindre navelbråck. Trehundra patienter med navelbråck i storleken 1–4 cm i diameter inkluderades under nio år (2006–2014). De lottades peroperativt till antingen sutur- eller nätplastik. Bägge grupperna om vardera 150 patienter följdes regelbundet under upp till 30 månader postoperativt. Samtliga medverkande kirurger erbjöds före studiestart utbildning för att säkerställa likartad operationsteknik. Primärt utfall var bråckrecidiv vid 24-månadersuppföljning. Recidivdiagnosen ställdes kliniskt och vid tveksamhet kompletterades med ultraljud. Medianuppföljningstiden var 25,1 månader. Färre recidiv sågs i nätplastikgruppen (6 av 146 patienter, eller 4%) jämfört med suturplastikgruppen (17 av 138 patienter, eller 12%). Komplikationsfrekvensen var låg generellt, <1% serom i suturgruppen vs 3% i nätgruppen, 1% hematom i suturgruppen vs 2% i nätgruppen och sårinfektion i <1% respektive 2% av fallen.

Det här är den första studien som visar höggradig evidens för nätplastik vid mindre navelbråck (1-4 cm). Författarna rekommenderar att nätplastik för mindre navelbråck används.

Mesh versus suture repair of umbilical hernia in adults: a randomized, double-blind, controlled, multicenter trial, Ruth Kaufmann et al, The Lancet, Volume 391, No. 10123, p860-869, March 2018.

Mortalitetsrisk vid högrisk-IPMN

Guidelines rekommenderar kirurgi vid högrisk-IPMN, men för patienter med uttalad komorbiditet väljs ofta en konservativ strategi. En meta-analys för att utvärdera mortalitetsrisken vid IPMN med högrisk-stigmata har utförts av ett italienskt forskarlag. En litteratursökning i PubMed (för perioden augusti 1992 – juni 2016) visade sex studier som rapporterade data kring total mortalitet och åtta studier som beskrev sjukdomsspecifik mortalitet för sammanlagt 556 patienter (uppföljningstid 24,9–60 månader).

Då data från de fjorton olika studierna sammanställdes sågs en total mortalitet på 30,9% och en IPMNrelaterad mortalitet på 11,6%. Risken att dö av annan orsak än IPMN var således betydligt högre för denna patientgrupp. Incidensen av IPMN-relaterad mortalitet var betydligt lägre för sidogångs-IPMN jämfört med huvudgångs-IPMN.

Författarna drar slutsatsen att mortalitetsrisken vid högrisk-IPMN hos patienter som av medicinska skäl inte lämpar sig för kirurgi är låg jämfört med den övergripande mortalitetsrisken, vilket stödjer konservativ behandling.

Meta-analysis of mortality in patients with high-risk intraductal papillary mucinous neoplasms under observation, G. Vanella et al, BJS, Volume 105, No. 4, p328-338, March 2018.

Skillnad i ögonrörelser mellan van och ovan kirurg

Att kontrollera ögonrörelser under laparoskopisk kirurgi har möjliggjort ett nytt sätt att studera kirurgisk skicklighet objektivt. I en brittisk studie registrerades ögonrö- relser vid laparoskopisk gastric bypass hos erfarna (>75 GBP-ingrepp) och mindre erfarna (<75 GBP-ingrepp) kirurger. Man ville studera fokusering och fixationsfrekvens i första hand och blinkningar, pupillstorlek och ändringar i pupillstorlek i andra hand. Totalt 20 ingrepp (12 av junior kollega, 8 av expert) analyserades. De vana kirurgerna fokuserade under längre tid, jämfört med de mindre vana, vid dissektion av Hiska vinkeln (91,2% vs 68,95%), vid retrogastrisk tunnelering (91,5% vs 73,6%) och vid stapling av ventrikelfickan (86,95% vs 67,6%). De yngre kirurgerna hade högre blinkfrekvens och större pupillstorlek under hela inspelningen. Skillnaden i pupillstorlek varierade också mer hos de mindre erfarna kirurgerna.

Studien visar att experter fokuserar bättre på signifikanta stimuli, är mer koncentrerade och upplever lägre mental belastning än sina mindre vana kollegor. Författarna ser en framtida potential i verktyget för att utvärdera kirurgisk färdighet och skicklighet.

Comparison of gaze behaviour of trainee and experienced surgeons during laparoscopic gastric bypass, S. Erridge et al, BJS, Volume 105, No. 3, p287-294, February 2018

Ökad cancerrisk av ultra-processad föda

En populationsbaserad kohortstudie för att klarlägga samband mellan ultraprocessad mat och cancerrisk har genomförts vid Sorbonne i Frankrike.

Totalt 104 980 personer inkluderades ur en kohort (NutriNet-Santé, 2009–2017) där deltagarna redovisat födointag vid upprepade tillfällen. Intag av processad mat och risk för cancer beräknades med multivariat analys justerad för kända riskfaktorer för cancer. Man såg då att en ökad konsumtion av högprocessad mat om 10% ökade risken för bröstcancer med 11% och cancer generellt med 12%. Resultaten kvarstod efter justering för nutritionskvalitet i dieten.

Författarna föreslår att ytterligare storskaliga, populationsbaserade studier utförs för att bekräfta resultaten från denna studie och för att bättre kunna analysera betydelsen av exempelvis näringsinnehåll, tillsatser, förpackningsmaterial och kontaminerande ämnen.

Consumption of ultra-processed foods and cancer risk: results from NutriNet-Santé prospective cohort, Thibault Fiolet et al, BMJ 2018;360:k322

Kursdeltagare från Karolinska Institutet tillsammans med de kinesiska värdarna.

De avdelningar som vi hittills utnyttjat är torax (inkluderar esofaguskirurgi), neurokirurgi, HPB-kirurgi, gastrointestinal kirurgi (såväl övre som nedre), gynekologi, obstetrik, akut vårdavdelning, urologi, ortopedi och endoskopi. Det nns också möjlighet att göra kortare besök på mottagningar för traditi nell kinesisk medicin som inkluderar akupunktur och olika former av mas- sage samt manuell terapi.

Taizhous internationella historia

Sjukhuset i Taizhou startade 1901 som Enze Hospital och byggdes upp av engelska missionärer. Det ursprungliga sjukhuset har nu renoverats och utgör ett museum med bevarade vårdsalar och operationssal. Allt sedan andra världskriget har sjukhuset haft internationella kontakter, främst p.g.a. att fyra amerikanska flygare tvingades nödlanda efter en attack mot japanska styrkor, där man inte hade bränsle nog att återvända till sitt hangarfartyg. Efter vård på sjukhuset och transport till säkerheten utanför de japanska linjerna, har dessa amerikanska flygare hållit kontakten med sjukhuset och återvänt för besök för att hedra den kinesiska insatsen. I samband med detta har sjukhuset också upprättat ett studentutbyte med ett av universiteten i Chicago sedan många år. Dessa studenter stannar cirka sex veckor, men i övrigt på ungefär samma premisser som de svenska studenterna.

Annorlunda arbetsmiljö

Varför tror vi då att det är bra för blivande svenska läkare att under studietiden besöka just Taizhou Hospital? Till skillnad från de stora och ofta mycket moderna privat finansierade sjukhusen i Shanghai så erbjuder detta sjukhus en intressant bild av den sjukvård som stora delar av den kinesiska befolkningen får ta del av. Det är förstås något av en kulturkrock att vistas på sjukhuset, särskilt på mottagningar och avdelningar. När det gäller utrustning på operationsavdelningar och endoskopiska avdelningar, är detta ofta av hög teknisk standard och utnyttjas extremt effektivt jämfört med vad vi är vana vid. Avdelningarna är fulla av patienter i rum och i korridorer och med stora grupper anhöriga som hjälper till med omvårdnad när det gäller mat och mobilisering. Arbetsmiljön för läkare och sjuksköterskor förefaller, åtminstone för oss, som extremt ansträngande med krävande anhöriga runt omkring sig i öppna kontorslandskap utan någon möjlighet att dra sig undan för enskilda samtal med patienter eller kollegor.

Privat finansiering av vården

Morgonronden samlar såväl sköterskor som läkare och innebär i princip en nattrapport, oftast av ansvarig sköterska. Under vår vistelse har man därefter på de flesta avdelningar, valt att låta yngre läkare presentera enstaka fall, antingen historiska eller aktuella. Under ronden finns det inga enkelsalar på de vanliga avdelningarna, utan salen rymmer tre till sex patienter och det två- eller tredubbla antalet anhöriga som intresserat följer ronden av alla patienter på salen. Stämningen på ronden är ofta avslappnad med en icke-hierarkisk kommunikation mellan såväl äldre och yngre kirurger som sköterskor och patient. En av de stora kulturkrockarna är dock patientens ställning i kinesisk sjukvård. De krav på integritet och autonomi som vi är vana vid, är helt enkelt inte aktuella här. Det är ofta inte patienten i första hand som informeras utan anhöriga och det är också anhöriga som står för kostnaden om patienten inte är försäkrad.

Hela hälso- och sjukvårdssystemet har i takt med samhällets övriga utveckling förändrats från att vara relativt allmänt tillgängligt till att nu likna ett amerikanskt system. Att söka läkare och få en första bedömning är mycket billigt, men så snart man behöver göra mer utredningar eller kirurgiska ingrepp kan kostnaden bli mycket hög om patienten inte har en försäkring, vilket de flesta på landsbygden inte har. Statsanställda har en helt annan situation med ett relativt väl fungerande försäkringssystem. Det upplevs förstås som väldigt frustrerande att förstå att valet att genomgå avancerad kirurgi för en tumörsjukdom eller onkologisk behandling avgörs av familjens förmåga att ta lån eller på annat sätt finansiera kostnaden.

Bred exponering för hela kirurgin

Under vistelsen på sjukhuset är studenterna större delen av dagen med på operationsavdelningen, antingen som åskådare på salen, eller tvättade i såret. De kinesiska kirurgerna är extremt vältränade manuellt och utnyttjar ofta modern minimalinvasiv teknik på ett innovativt sätt med olika former av hybridoperationer.

Kursdeltagare från Karolinska Institutet tillsammans med de kinesiska värdarna.

Till exempel görs gastrektomier för ventrikelcancer laparoskopiskt men med minilaparotomi för att ta ut preparatet och sy anastomosen. Kolecystektomier utförs laparoskopiskt med tre portar, lateralisering av pouchen istället för att lyfta upp gallblåsan som vi vanligen gör i Sverige, utan kolangiogra men med en väldigt omfattande blodstillning av leverbädden. Endoskopier, både gastro- och koloskopi samt ERCP, utförs i en mycket snabb takt med omedelbar dokumentation av bildfynden i patientens databaserade journal. Eftersom kirurgerna kan stämmas för felbehandling, sker en omfattande dubbel dokumentation pappersmässigt, trots att man har ett fungerande databaserat journalsystem. Även på detta sätt liknar systemet det amerikanska. Eftersom de kirurgiska placeringarna på sjukhus i Stockholm oftast sker på bukkirurgiska avdelningar, är möjligheten att se till exempel öppen hjärtkirurgi med hjärt-lungmaskin, torakoskopiska lungresektioner eller neurokirurgiska ingrepp spännande och intressanta för de studenter som funderar på att utbilda sig till kirurger. Sjukhuset har tillgång till de allra esta specialiteter som vid ett större sjukhus förutom organtransplantationer.

Generöst mottagande

Efter en arbetsvecka kommer så helgen där värdarna oftast ordnar utflykter till sevärdheter i omgivningen, gemensamma middagar och kulturella upplevelser. Vi brukar vid varje resa utmana våra värdar på antingen bordtennis eller någon annan bollsport. Senaste året har vi introducerat brännboll! Vi tror att en kurs som denna kan bidra till att ge helt nya perspektiv på hur sjukvården har utformats för stora delar av världens befolkning. Inom kirurgin poängterar kursen betydelsen av träning, träning och åter träning för att uppnå manuell färdighet men också en möjlighet att se kirurgiska problem lösas på ett något annorlunda tekniskt sätt än vad vi är vana vid. Bristen på hygienrutiner är en av de starkaste negativa upplevelserna som förhoppningsvis leder till att man uppskattar våra egna rutiner och restriktivitet med bredspektrumantibiotika.

På den positiva sidan får alla studenter ett välkomnande av de kinesiska värdarna som är svårt att överträffa. Den generositet och vänlighet som möter en besökare överglänser vårt eget sätt att ta emot gäster. Ibland kan schemat under vistelsen bli lite väl späckat, och kursledningen som följer med, får då se till att studenterna får en möjlighet att själva utforska staden med den gamla staden. En mindre variant av ”den kinesiska muren”, en stor parkanläggning och myriader av uteserveringar och små affärer.

Under kursen kommer varje student vidare att hålla en vetenskaplig presentation av antingen sitt examensarbete som man gjort terminen innan eller någon annan medicinsk presentation från det svenska perspektivet. Dessa tiominuters föredrag hålls på engelska och tolkas till kinesiska för en publik bestående av sköterskor, yngre läkare och de mer seniora kirurgerna vilka fungerar som handledare på de olika rotationerna. Vår bedömning är att den här typen av kurs kan vara en vinn-vinn situation. Både för de kinesiska värdarna som önskar mer internationella kontakter och träning på engelska, samtidigt som våra svenska studenter kan få en bättre förståelse för sjukvårdens villkor globalt sett, men också nya perspektiv på sin egen blivande verksamhet. Även om vi inte har realiserat något utbyte av ST-läkare, skulle man mycket väl kunna tänka sig en längre tids placering vid ett kinesiskt sjukhus, skulle ge nya insikter i kirurgiska tekniska lösningar och en enorm möjlighet till mängdträning av olika ingrepp.