Rätt kirurgi vid koloncancer påverkar överlevnaden

2018-04-18 / Svensk Kirurgi / Volym 76 / Nr 2 / 2018

Den andra februari 2018 försvarade Richard Bernhoff, överläkare på kirurgkliniken, Capio S:t Görans sjukhus i Stockholm sin avhandling Colon cancer – aspects on surgical treatment and Complete Mesocolic Excision. Huvudhandledare var professor Anna Martling vid Karolinska Institutet/Karolinska Universitetssjukhuset Solna och opponent var docent Eva Angenete, Göteborgs Universitet/Östra Sjukhuset. I denna artikel beskrivs avhandlingsarbetet.

Richard Bernhoff
Stockholm
richard.bernhoff@capiostgoran.se

De fyra delarbetena i avhandlingen var inriktade på att undersöka om komplett mesokolisk excision, CME, påverkar patologiskt resultat, kirurgisk komplikationsrisk och överlevnad för radikalt opererade patienter med koloncancer.

Operationsteknik, CME

Complete Mesocolic Excision (CME) är egentligen ett missvisande namn då det kan ge intryck av att hela mesokolon tas bort. Metoden är inspirerad av TME för rektalcancer och dess hörnstenar är mobilisering av Avhandlingsreferat Rätt kirurgi vid koloncancer påverkar överlevnaden mesokolon utefter embryonala skikt med bevarande av mesokolisk fascia/ peritoneum samt proximal kärlligatur(1). Professor Werner Hohenberger i Erlangen, Tyskland förknippas ofta med begreppet men även till exempel Professor Lesley Bokey i Australien har beskrivit CME på ett liknande sätt(2). Imponerande resultat har visats vid dessa centra med femårs cancerrelaterad överlevnad på 90 procent för radikalt opererade patienter med koloncancer, stadium I-III(3,4). I Danmark har man visat förbättrad överlevnad vid ett sjukhus där CME implementerats(5).

Onkologisk fördel

Den i teorin onkologiska fördelen med CME är dels att man hindrar tumörspridning i bukhålan och minskar risken för lokalrecidiv och carcinos genom att behålla embryonala skikt och den mesokoliska fascian intakt, dels att man genom proximal kärlligatur åstadkommer en maximal lymfkörtelskörd. Stort antal, av patologen analyserade, lymfkörtlar är en prognostisk viktig faktor, både hos patienter med och utan lymfkörtelmetastaser(6).

På jourtid

I Stockholm genomfördes det så kallade Koloncancerprojektet årligen 2004–2006 med workshops, demonstrationsoperationer och föreläsningar. Det riktade sig inte bara till kolorektalkirurger utan även till onkologer, patologer och radiologer. Fokus låg på CME, högersidig hemikolektomi, vikten av att patologen hittar många lymfkörtlar samt vikten av att inte operera koloncancer på jourtid.

Antal lymfkörtlar

I delarbete 1 undersökte vi hur antal lymfkörtlar i preparat efter operation för högersidig koloncancer varierat över tid i Stockholms län, före, under och den första tiden efter introduktionen av CME. Perioden 1996 (året då det regionala registret för koloncancer i Stockholm startade) till 2009 delades in i tre perioder och utvärderades med avseende på antal lymfkörtlar och metastatiskt index (MI). Under studieperioden, och framfö- rallt efter 2004, ökade antalet analyserade lymfkörtlar samtidigt som metastatiskt index sjönk(7).

Koloncancerprojektet

I delarbete 2 undersökte vi långtidsöverlevnad hos patienter opererade för högersidig koloncancer i Stockholms län, före och efter Koloncancerprojektet. Vi fann att tre års sjukdomsfri överlevnad hos patienter i stadium III som genomgått tumörresektion var signifikant bättre i tidsperioden efter koloncancerprojektet (fig 1).

En confounder kan vara skillnader i cytostatikabehandlingen även om andelen patienter som fick adjuvant cytostatika inte skilde sig åt. Det, och metastaskirurgi, kan också förklara det intressanta fyndet att även patienter i stadium IV och de som inte genomgick tumörresektion hade bättre överlevnad i den senare tidsperioden(8).

Sigmoideumpreparat efter CME-resektion.

Kirurgiska komplikationer av CME

En studie från Danmark antyder att CME kan vara förknippat med allvarliga kirurgiska komplikationer(9). I delarbete 3 undersökte vi detta med en fall kontroll studie. Studiebasen utgjordes av patienter som genomgått högersidig hemikolektomi för koloncancer i Stockholm 2004– 2012. Fallen var de som dött inom 90 dagar från tumöroperationen och/ eller reopererats inom 30 dagar eller under vårdtillfället. Två kontroller per fall valdes slumpvis ut, matchade för kön, ålder, tumörstadium och tid från tumöroperation till event. Exponeringen CME bedömdes utifrån operationsberättelser, anonymiserade beträffande sjukhus, kirurg, fallkontroll-status. Vi bedömde att 14,8 procent av fallen och 19,5 procent av kontrollerna var opererade enligt CME. Oddskvoten för att patienter skulle bli ett fall för reoperation efter exponering för CME var 0,75 (95% CI: 0.50-1,13), p=0,17. Detta tolkas som att CME inte är associerat med allvarliga komplikationer manifesterade i död eller reoperation(10).

CME-effekt på långtidsöverlevnad

I delarbete 4 (manuskript) analyserade vi inverkan av CME på långtidsöverlevnad hos patienter opererade för högersidig koloncancer i Stockholm 2008–2012. Bedömningen av huruvida patienterna var opererade enligt CME gjordes på samma sätt som i delarbete 3, utifrån anonymiserade operationsberättelser. Långtidsö- verlevnad analyserades (fig 2).

I multivariat analys var CME associerat med bättre långtidsöverlevnad, HR=0,74, (95%CI:0,58–0,94), p=0,01. Patienterna som vi bedömde hade opererats enligt CME var yngre och i större utsträckning i ASA-klass 1–2.

Bättre operationsberättelser

Under arbetet med delarbete 3 och 4 läste tre kirurger cirka 1900 operationsberättelser från högersidig hemikolektomi. Ett (bi)fynd är att många operationsberättelser håller låg kvalitet. Det torde här finnas utrymme för strukturering och utbildning.

Sammanfattningsvis visar avhandlingen att Complete Mesocolic Excision är säkert och inte förknippat med allvarliga postoperativa komplikationer. Prognosen för patienter med koloncancer har förbättrats de senaste 20 åren och CME är troligen en del av förklaringen.

Referenser

1. Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome. Colorectal Dis. 2009;11(4):354-64; discussion 64-5.
2. Bokey EL, Chapuis PH, Dent OF, Mander BJ, Bissett IP, Newland RC. Surgical technique and survival in patients having a curative resection for colon cancer. Dis Colon Rectum. 2003;46(7):860-6.
3. Bokey L, Chapuis PH, Chan C, Stewart P, Rickard MJ, Keshava A, et al. Long-term results following an anatomically based surgical technique for resection of colon cancer: a comparison with results from complete mesocolic excision. Colorectal Dis. 2016;18(7):676-83.
4. Merkel S, Weber K, Matzel KE, Agaimy A, Gohl J, Hohenberger W. Prognosis of patients with colonic carcinoma before, during and after implementation of complete mesocolic excision. Br J Surg. 2016;103(9):1220-9.
5. Bertelsen CA, Neuenschwander AU, Jansen JE, Wilhelmsen M, KirkegaardKlitbo A, Tenma JR, et al. Disease-free survival after complete mesocolic excision compared with conventional colon cancer surgery: a retrospective, population-based study. Lancet Oncol. 2015;16(2):161-8.
6. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, Mayer RJ, Macdonald JS, Catalano PJ, et al. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol. 2003;21(15):2912-9.
7. Bernhoff R, Holm T, Sjovall A, Granath F, Ekbom A, Martling A. Increased lymph node harvest in patients operated on for right-sided colon cancer: a population-based study. Colorectal Dis. 2012;14(6):691-6.
8. Bernhoff R, Martling A, Sjovall A, Granath F, Hohenberger W, Holm T. Improved survival after an educational project on colon cancer management in the county of Stockholm–a population based cohort study. Eur J Surg Oncol. 2015;41(11):1479-84.
9. Bertelsen CA, Neuenschwander AU, Jansen JE, Kirkegaard-Klitbo A, Tenma JR, Wilhelmsen M, et al. Short-term outcomes after complete mesocolic excision compared with ’conventional’ colonic cancer surgery. Br J Surg. 2016;103(5):581-9.
10. Bernhoff R, Sjovall A, Buchli C, Granath F, Holm T, Martling A. Complete Mesocolic Excision (CME) in right sided colon cancer does not increase severe short term postoperative adverse events. Colorectal Dis. 2017.

Figur 1. Patienter opererade för högersidig koloncancer i Stockholm, blå linje: stadium I+II, 2001–2003, grön linje: stadium I+II, 2006–2008, röd linje: stadium III, 2001–2003, gul linje: stadium III, 2006–2008, p-värden från log-rank test.

Figur 2. Patienter opererade för högersidig koloncancer i Stockholm 2008–2012. Log-Rank test, p=0.06.