Akut kolorektal kirurgi
2017-12-13 / Svensk Kirurgi / Volym 75 / Nr 6 / 2017
Under årets kirurgvecka i Jönköping hölls ett symposium, organiserat gemensamt av Svensk Förening för Akutkirurgi och Trauma och Svensk Förening för Kolorektal Kirurgi. Kenneth Smedh, Mirna Abraham Nordling och Stefan Redéen utgjorde panel och symposiet modererades av Torbjörn Holm och Folke Hammarqvist. Ämnen som ”Avlastning, eller resektion med eller utan stomi”, ”Avlastning – stent eller stomi” samt ”Akutkirurgins syn på kolonileus” diskuterades. Härefter följde en diskussion som fokuserade på när, hur och av vem patienter med kolonileus skall opereras. Nedan följer ett referat från symposiet.
FOLKE HAMMARQUIST
folke.hammarquist@ki.se
Stockholm
Modern svensk kirurgi karaktäriseras av tidig specialisering, centralisering, fler och mer komplexa akuta fall samt nya kliniska tillstånd som skapats av moderna operationsmetoder, interventioner och läkemedel. Resultat och överlevnad efter kolorektal cancerkirurgi har förbättrats gradvis genom en samsyn på utredning, multidisciplinära konferenser, operationsmetoder, uppföljning och genom en centralisering av rektalcancerkirurgi. En stor andel av de patienter som söker vård för akuta bukbesvär har kolorektal sjukdom. Kolorektal cancer kan leda till akut kolonobstruktion och ibland perforation. Större akut blödning är ovanligt, även om patienterna ofta har anemi. Handläggningen av dessa patienter är kontroversiell, men ett adekvat omhändertagande av den enskilde patienten är viktigt för behandlingsresultaten på kort och lång sikt. Akut operation av kolorektal cancer kan vara svårt och kirurger som gör akuta kolonresektioner måste ha god kompetens. Akut resektion rekommenderas inte om man inte kan göra en bra canceroperation med komplett mesokolisk excision, proximal kärlligatur och adekvat avlägsnande av lymfkörtlar.
Vid kolonileus orsakad av cancer har patienten två problem – ett akut problem och ett cancerproblem. Valet står mellan att lösa det akuta problemet först med stomi eller stent och därefter cancerproblemet med planerad resektion eller att lösa båda problemen samtidigt med akut resektion. Hur man skall göra i det enskilda fallet skall baseras på patient-, sjukdoms- och kirurgfaktorer liksom av lokal sjukvårdsorganisation. Numera bör patienterna alltid vara utredda med preoperativ DT thorax och buk även inför en akut operation varför man i förväg har god information om tumörlokalisation och eventuell spridning. Operativ strategi skall därför vara klar inför en akutoperation.
Paneldeltagarna, från vänster Kenneth Smedh, Mirna Abraham Nordling, Stefan Redéen och Torbjörn Holm.
Avlastning först eller akut resektion
Många patienter med akut kolonileus har ett avancerat tumörstadium, är gamla och har flera andra sjukdomar. Ofta föreligger nedsatt funktionsstatus och påverkat allmäntillstånd till följd av derangerad vätske- och elektrolytbalans eller malnutrition. Komplikationer till akut kolorektal kirurgi är dessutom vanliga och ofta allvarliga. En studie från England visade att hälften av alla patienter över 80 år dog inom ett år och i Nederländerna sågs 41 procent postoperativ mortalitet efter akut resektionskirurgi hos patienter över 80 år med och ASA klass 3–4 (Ref).
Från akut till elektiv situation
Vid akut kolonileus är tarmen vanligen fylld av faeces, tarmväggen ödematös och eventuellt ischemisk och buken är ofta kraftigt uppspänd vilket medför sämre åtkomlighet vid operation. Akut kolonkirurgi är därför en stor utmaning som kräver både erfarenhet och gott omdöme. Val av akut åtgärd i form av avlastning eller resektionskirurgi är beroende av ovan nämnda faktorer samt av tumörens lokalisation. Från ett tidigare ofta rekommenderat ett-stegs förfarande är vi nu enligt senare studier tillbaka till ett två- eller tre-stegsförfarande (Ref). Syftet med denna strategi är att ändra resektionen från akut till elektiv i syfte att kunna optimera patienten, diskutera behandling vid multidisciplinär konferens och planera kirurgin till dagtid och erfaren kirurg. Detta ger också bättre förutsättningar för laparoskopisk resektion, minskat kirurgiskt trauma och troligen färre permanenta stomier. Patientfaktorer enligt ovan, tumörens växtsätt och tillgänglig kirurgisk expertis måste avgöra valet mellan avlastning och senare planerad resektion, eller akut resektion. Enbart avlastning är indicerat vid många ”negativa” patientfaktorer, stor fixerad tumör eller oerfaren kirurg eller om det finns indikation för neoadjuvant behandling. Även hos patienter med steroidbehandling, SIRS, organsvikt och fekal peritonit bör man undvika tarmanastomoser.
Rektalcancer
Vid tumör i rektum skall avlastande stomi anläggas och akut resektion i princip aldrig utföras. Om det föreligger ischemi i caekum, vilket kan uppstå vid kolonileus och kompetent ileo-cekalvalv är den lämpligaste åtgärden att utföra en resektion av ischemisk tarm och att lägga fram ileum- och kolonändarna som stomier, helst i samma hål. Kombinationen kolonileus och tumörperforation i rektum är ovanligt men i dessa fall kan resektion med Hartmann-procedur vara nödvändig och skall då utfö ras av erfaren kirurg.
Koloncancer
Vid mobila tumörer i höger kolon och kolon transversum görs en högersidig, eller utvidgad högersidig, hemikolektomi. Valet står mellan att göra en primär anastomos eller att lägga upp tarmändarna som en stomi. Detta avgörs av risken för läckage som i sin tur avgörs av ovan nämnda patientfaktorer. Om det föreligger en stor fixerad tumör eller om det saknas kirurg med stor erfarenhet av kolorektal cancerkirurgi skall man anlägga en avlastande loop-ileostomi och planera för senare elektiv operation. Vid mobila tumörer i vänster kolon och med tillgång till erfaren kirurg står valet mellan att göra resektion enligt Hartmann eller resektion med primär anastomos. Hartmann’s operation är lämpligast om risken för läckage är hög som vid kraftigt dilaterad tarm eller många ”negativa” patientfaktorer. Om få eller inga negativa läkningsfaktorer föreligger och kolon endast är måttligt dilaterad kan resektion med primär anastomos vara ett bra val. Detta kan utföras som segmentell vänstersidig resektion med eller utan avlastande loop-ileostomi.
Studier har visat att peroperativ antegrad tarmlavage inte är nödvändig utan manuell dekompression fungerar bra vid resektion och primär anastomos (Ref). Ett annat alternativ vid mycket utspänd och faecesfylld tarm, vid ischemi i proximala kolon eller vid synkron kolontumör är subtotal kolektomi med ileo-sigmoidal eller ileo-rektal anastomos. Denna operation förutsätter bra sfinkteroch tarmfunktion vilket patienten skall tillfrågas om före operation. Om beslutet blir att göra akut resektion kan ingreppet planeras till närmaste dagtid, under förutsättning att caekum inte är kraftigt dilaterad och patienten inte har peritonitretning. Om det föreligger en stor fixerad tumör i vänster kolon eller om det saknas kirurg med erfarenhet av kolorektal cancerkirurgi skall resektion inte utföras. I dessa fall skall tarmen avlastas, oftast med stomi. Stomin kan göras som en loop-ileostomi, en loop-transversostomi eller en loopsigmoideostomi. Valet av stomiplacering avgörs av tumörens läge. I vissa fall kan det finnas skäl att istället för stomi avlasta tarmen med en stent.
Rekommenderad handläggning av patienter med högersidig koloncancer.
Rekommenderad handläggning av patienter med vänstersidig koloncancer.
Stomi eller stent?
Akut kolonobstruktion kan hävas genom att en självexpanderande metallstent läggs in förbi tumören så att gas och avföring kan passera. Stent kan användas som bridge to surgery när man planerar en senare elektiv resektion, eller som en palliativ åtgärd. Till följd av rapporter om risk för tarmperforation vid stentinläggning har metoden kommit att användas allt mer sällan som bridge to surgery. Om patientens cancer är potentiellt botbar rekommenderas i de flesta fall avlastning med stomi. Stent kan användas som en palliativ åtgärd om patienten har spridd sjukdom med multipla metastaser och resektion av primärtumören inte är aktuell. Stent kan också vara ett alternativ hos svårt sjuka patienter med mycket hög risk för död i samband med narkos och operation. Även när stomi planeras som akut avlastning skall stomimarkering göras preoperativt. Läget för stomin skall helst göras med patienten i liggande, sittande och stående. Om möjligt skall stomiterapeut träffa och informera patienten.
Akutkirurgins syn på kolonileus
Utvecklingen inom svensk kirurgi har lett till att många patienter handläggs inom akutverksamheten, vilken även har ansvar för annan akut kirurgi och ofta viss elektiv kirurgi såsom bråck, gallor samt ibland en del barnkirurgi. Cirka 60–80 procent av de operationer som idag utförs på en svensk kirurgklinik är akuta. Idag finns det finns kirurgiska akutsektioner på i princip alla universitetssjukhus, 15 av landets länssjukhus och på minst 10 länsdelssjukhus. Det finns över 100 kirurger som kallar sig akutkirurger varav mer än hälften fungerar som bakjourer. Ett stort antal har bakgrund inom kolorektal- eller övre bukkirurgi. Akutkirurger är vana vid att ta hand om akuta patienter och sätta fokus på den akut störda fysiologin. Efter fullständig akut bedömning ska det finnas underlag så att alla patienter kan få den individuella behandling som lämpar sig bäst efter korrigering av störda funktionella parametrar. Här måste även tumörstadium baserat på DT-undersökning vägas in. Detta är grundläggande för att kunna gå vidare. Akuta patienter har ju inte alltid förmånen att passera en multidisciplinär konferens. Damage controlprincipen är viktigt i det akuta läget och valet mellan resektion, avlastande stomi eller stent avgörs av patientoch tumörrelaterade faktorer samt tillgången på kompetent kirurg.
Undvik att hamna i situationen point of no return. Publicerat med tillstånd av SF.
Kommunikation är viktigt. Glöm inte att det finns telefon. Publicerat med tillstånd av SF.
Diskussion
När, hur och var man skall operera är centrala frågor för alla kirurgiska patienter. Lika centralt är vad patienten behöver för typ av operation och om de vill bli opererade. Det korta enkla svaret är förstås patienten skall opereras av den som kan göra rekommenderat ingrepp med hög kompetens! I val av ingrepp måste hänsyn tas till patientfaktorer såsom ålder, sjuklighet, läkemedel, andra riskfaktorer, CRP och albumin samt framförallt om det är en benign eller malign sjukdom. I det senare fallet måste man veta hur avancerad sjukdomen är lokalt och om det finns metastaser. Kirurgens erfarenhet avseende planerat ingrepp liksom tillgång till endoskopisk kompetens har betydelse.
Ytterligare centralisering av kolonkirurgin kan påverka framtida bakjourskompetens i klinisk vardag när akutkirurgiska bakjourer alltmer sällan utför elektiv kolonkirurgi och kolonresektioner. Upplägget för klinisk bakjoursutbildning måste ses över för att tillgodose kravet på högkvalitativ kolonkirurgi såväl dagtid som jourtid samt på större och mindre sjukhus. Specialiserade akutkirurgiska sektioner är väl lämpade att hantera den heterogena skaran av akutkirurgiska patienter inklusive många patienter med akut kolonobstruktion.
Ett bra samarbete mellan kolorektal- och akutkirurgiska sektioner är avgörande för att få samsyn i hur man bäst hanterar patienter med akuta kolorektala sjukdomar. Det är viktigt att etablera riktlinjer både nationellt mellan föreningarna och lokalt på kliniker om handläggning av akut kolorektal sjukdom. Kommunikation är viktigt och att använda telefonen för att lägga upp och förankra en behandlingsplan är inte så dumt. Författarna kom att tänka på Hasse och Tages film ”Att angöra en brygga” där det mot slutet inträffade en fatal katastrof och filmen avslutades med konstaterande att katastrofen inte hade hänt om man hade använt televerkets tjänster (Bild 4 och 5). Detta var symposiets sammanfattande synpunkt; ha ett bra klimat för att diskutera och kontakta kollegor.
Referenser
Role of colonic stents in the management of colorectal cancers. Sagar J. World J Gastrointest Endosc 2016 Feb 25;8(4):198-204.
Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. van Hooft JE et al. Gastrointest Endosc. 2014 Nov 80(5): 747-61
