Epidemiologi och livsstilsfaktorer gav årets Ihre-stipendium
2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 6 / 2014
Bengt Ihres forskningsfond delar i samverkan med Svensk Kirurgisk Förening ut ett årligt stipendium om 100000 kr till forskningsarbete inom gastroenterologisk eller mag-tarmkirurgisk inriktning. Omid Sadr-Azodi erhöll årets prestigefyllda pris för sin forskning gällande sambandet mellan livsstilsfaktorer och pankreatit.
OMID SADR-AZODI
omid.sadr-azodi@ki.se
Stockholm
Jag skulle först och främst vilja tacka Svensk Kirurgisk Förening och Bengt Ihre-stiftelsen för den mycket fina äran att ha tilldelats Bengt Ihrestipendiet. Som läkarstudent fick jag lära mig att akut pankreatit är antigen gallstensorsakad eller så har patienten i fråga druckit för mycket alkohol. Jag såg många äldre kollegors tveksamma min när patienten negerade alkoholöverkonsumtion. Under doktorandtiden fick jag upp ögonen för etiologisk forskning med epidemiologisk metodik och har sedan dess blivit alltmer intresserad av att hitta orsaken till förekomst av sjukdomstillstånd. Nedan följer en sammanfattning av min forskning inom akut pankreatit med fokus på livsstil och läkemedelsanvändning.
Epidemiologi
Akut pankreatit är det vanligaste sjukdomstillståndet i pankreas. Hos 10–20 procent av patienterna utvecklas ett svårt sjukdomstillstånd med multiorgansvikt och hög mortalitet. Under de senaste decennierna har incidensen av akut pankreatit stigit i många industrialiserade länder1-6. Incidensen av akut pankreatit steg med 30 procent i USA mellan åren 2000 och 2009, 50 procent i Irland mellan åren 1997 och 2004, och med 75 procent i Nederländerna mellan åren 1992 och 2004. I USA var antalet sjukhusinläggningar orsakade av akut pankreatit 270 000 under år 2009 till en kostnad av 2,6 miljarder dollar. I Sverige steg incidensen av akut pankreatit bland män från 36 fall på 100 000 individer och år till 52 fall på 100 m 000 individer mellan åren 1998 och 2013 (Fig. 1). För samma period steg incidensen bland kvinnor från 27 till 40 fall på 100 000 individer och år. Incidensökningen av akut pankreatit torde till viss del förklaras av att den icke-svåra formen ökat och till följd av ökad utredning av buksmärtor med datortomografi och biokemiska analyser.
Livsstil och akut pankreatit
Patofysiologin av akut pankreatit är komplex och inte helt kartlagd. Sjukdomen initieras av okontrollerad aktivering av proteolytiska enzymer och en autodigestiv process som progredierar till en inflammatorisk kaskad. Alkoholöverkonsumtion och gallstenar är orsaken bakom förekomsten av akut pankreatit hos de flesta patienter, men hos upp till en tredjedel av patienterna är orsaken ännu okänd. Under de senaste åren har flera studier belyst effekterna av livsstil och läkemedelsanvändning på utvecklingen av akut pankreatit.
Rökning
Rökning är en känd riskfaktor för kronisk pankreatit. Vid obduktioner har man kunnat påvisa högre förekomst av fibros i pankreas hos rökare än icke-rökare. Rökning accelererar utvecklingen av kronisk pankreatit hos personer med alkoholorsakad akut pankreatit samtidigt som rökstopp senarelägger denna process. När det gäller akut pankreatit (ej gallstensorsakad) har rökning en trefaldig effekt på förekomst av akut pankreatit. Durationen av rökning förefaller ha större betydelse för denna risk än antalet rökta cigaretter per dag. Rökstopp minskar risken för akut pankreatit, men det krävs 20 år (sic) innan risken är jämförbar med den för icke-rökare. Vinsten av rökstopp är större bland individer som har en låg till moderat alkoholkonsumtion (<400 gram per månad) där risken för akut pankreatit är jämförbar med den för icke-rökare tio år efter rökstopp.
Ökad risk för pankreatit vid gallstenssjukdom, överkonsumtion av alkohol, övervikt, rökning och medicinering med tetracykliner och orala glukokortikoider.
Fetma
Incidensökningen av akut pankreatit har skett parallellt med prevalensökningen av fetma i västvärlden. Det är väletablerat att fetma öka risken för svår akut pankreatit. Det gäller såväl lokala komplikationer i form av pankreasnekros och abscessbildning som systemiska komplikationer som cirkulatorisk chock och respiratorisk insufficiens. Fetma, framför allt bukfetma, är associerad med systemisk inflammation. Omättade fetter i det intrapankreatiska fettet har i en studie med djur- och cellmodeller visats orsaka inflammation och oxidativ stress och i sin tur cellnekros. Vi visade nyligen i en publicerad studie att bukfetma ökar risken för akut pankreatit. Detta samband var oberoende av pankreatitens svårighetsgrad. Däremot hade total fetma mätt med body mass index inget oberoende samband med akut pankreatit när vi tog hänsyn till bukfetma i de statistiska analyserna.
Kost
Kostens sammansättning påverkar både den exokrina och den endokrina funktionen av pankreas. Det är rimligt att anta att frukt och grönsaker som är rika på antioxidanter skyddar mot utvecklingen av akut icke-gallstensberoende pankreatit. I en nyligen publicerad studie visade vi en minskning av risken för akut pankreatit vid hög konsumtion av grönsaker. Den skyddande effekten var störst hos överviktiga och individer som drack mer än ett standardglas alkohol per dag. Däremot fanns det inget samband mellan konsumtion av frukt och akut pankreatit. Vår hypotes var att de positiva effekterna av antioxidanter i frukt motverkades av det höga innehållet av fruktos. Denna hypotes bekräftades i en uppföljande studie som visade ett positivt samband mellan stor konsumtion av snabba kolhydrater, däribland fruktos, och akut pankreatit.
Alkohol
Den skadliga effekten av alkohol med risk för akut pankreatit beror troligen på typ av alkoholdryck. Till exempel kunde man inte påvisa någon stegring i incidensen av akut pankreatit under Oktoberfesten i München där 6,6 miljoner liter öl konsumerades. I Stockholms län sjönk incidensen av akut pankreatit mellan 1974 och 1987. Även om den totala mängden alkoholförsäljning var oförändrad steg försäljningen av vin och öl samtidigt som försäljningen av sprit minskade. I en nyligen publicerad studie fann vi ett positivt samband mellan konsumtion av sprit och akut pankreatit. För varje fem standardglas spritkonsumtion vid ett givet tillfälle ökade risken för akut pankreatit med drygt 50 procent. Konsumtion av öl eller vin eller den totala mängden alkohol per månad påverkade inte risken för akut pankreatit. Detta med förbehåll att vår studie inte innehöll några högkonsumenter av alkohol.
Läkemedel
Sambandet mellan läkemedelsanvändning och akut pankreatit är ett spännande forskningsfält. Studierna kompliceras ofta av svårigheten att särskilja mellan effekterna av läkemedel och orsaken till läkemedelsbehandling så kallad confounding by indication. Läkemedelsorsakad akut pankreatit tros vara den tredje vanligaste orsaken till akut pankreatit. En uppsjö olika läkemedel har rapporterats orsaka akut pankreatit. Informationskällan har varit fallrapporter och mindre fallserier och väl genomförda studier har saknats. I en stor populationsbaserad studie undersökte vi sambandet mellan flera läkemedel och akut pankreatit där vi fann en ökad risk i samband med användning av tetracykliner och orala glukokortikoider.
Summering
Det är mycket som kvarstår för att förstå hur olika livsstilsfaktorer påverkar utvecklingen av akut pankreatit. Gåtan som är svårast att lösa är ”varför just nu”. Rimligen skapar våra livsstilsfaktorer förutsättningar för utvecklingen av akut pankreatit men dessa är inte tillräckliga för att var för sig kunna trigga en episod med akut pankreatit. Preventiva åtgärder kan minska förekomsten av akut pankreatit i populationen. Det är troligt att livsstilförändringar även kan minska risken att återinsjukna i akut pankreatit men forskningen inom detta fält är försvinnande liten.
Figur 1. Incidensen av akut pankreatit bland män och kvinnor i Sverige mellan åren 1998 och 2013 baserad på Socialstyrelsens statistikdatabas.
Referenser
1. Sadr-Azodi O, Andren-Sandberg A, Orsini N, Wolk A. Cigarette smoking, smoking cessation and acute pancreatitis: a prospective population-based study. Gut. 2012; 61(2): 262-7.
2. Sadr-Azodi O, Orsini N, Andren-Sandberg A, Wolk A. Abdominal and total adiposity and the risk of acute pancreatitis: a population-based prospective cohort study. The American journal of gastroenterology. 2013; 108(1): 133-9.
3. Oskarsson V, Sadr-Azodi O, Orsini N, Andren-Sandberg A, Wolk A. Vegetables,fruit and risk of non-gallstone-related acute pancreatitis: a population-based prospective cohort study. Gut. 2013; 62(8): 1187-92.
4. Oskarsson V, Sadr-Azodi O, Orsini N, Andren-Sandberg A, Wolk A. High dietary glycemic load increases the risk of non-gallstone-related acute pancreatitis: a prospective cohort study. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2014; 12(4): 676-82.
5. Phillip V, Huber W, Hagemes F, Lorenz S, Matheis U, Preinfalk S, et al. Incidence of acute pancreatitis does not increase during Oktoberfest, but is higher than previously described in Germany. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2011; 9(11): 995-1000 e3.
6. Schmidt DN. Apparent risk factors for chronic and acute pancreatitis in Stockholm county. Spirits but not wine and beer. International journal of pancreatology : official journal of the International Association of Pancreatology. 1991; 8(1): 45-50.
7. Sadr Azodi O, Orsini N, Andren-Sandberg A, Wolk A. Effect of type of alcoholic beverage in causing acute pancreatitis. The British journal of surgery. 2011; 98(11): 1609-16.
8. Ljung R, Lagergren J, Bexelius TS, Mattsson F, Lindblad M. Increased risk of acute pancreatitis among tetracycline users in a Swedish population-based case-control study. Gut. 2012; 61(6): 873-6.
9. Sadr-Azodi O, Mattsson F, Bexlius TS, Lindblad M, Lagergren J, Ljung R. Association of oral glucocorticoid use with an increased risk of acute pancreatitis: a population-based nested case-control study. JAMA internal medicine. 2013; 173(6): 444-9.