Aspekter på vårdkoncentration
2015-04-15 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 2 / 2015
Efter Måns Roséns utredning av den högspecialiserade vården och den artikel i Läkartidningen som vi länkat till på twitter och på hemsidan har en del reaktioner inkommit till styrelsen. En av dem är Thomas Troëng som arbetat för SBU med dessa frågor. Han sammanfattar här några av de synpunkter som framkommit och undrar om Zlatan är en perfekt modell för svensk kirurgisk sjukvård.
THOMAS TROENG
thomastroeng@gmail.com
Karlskrona
Med anledning av den Rosénska utredningen av den högspecialiserade vården skulle jag vilja ta upp två aspekter, patientperspektivet och den ständigt återkommande frågan om sambandet mellan volym och resultat.
Länssjukvården central för patienten
Patienter som blir föremål för högspecialiserad vård/rikssjukvård diagnostiseras vanligen i länssjukvården och kommer efter sin episod i högspecialiserad vård fortsättningsvis skötas i länssjukvård. Det gäller också eventuella komplikationer som kan uppträda efter den högspecialiserade vården. Under större delen av patientens sjukdomstid är det länssjukvården som är primär vårdkontakt. Därför är utformningen av samband och kommunikation mellan vårdformerna av stor vikt. Den medicinska expertgrupp som bistår MR i hans utredning saknar, vad jag kan se, både representanter för länssjukvård och för kirurgi, den vård man mest diskuterar i detta sammanhang. Jag hoppas att utredningen kommer att redovisa en grundlig genomlysning av hela vårdprocessen för dessa patienter och i sitt betänkande föreslå konstruktiva åtgärder.
Optimal volym?
Så till frågan om volym och resultat. I den ”Vita rapport” Ulf Haglund och jag skrev för SBU 2011 drog vi tre slutsatser efter att ha läst rätt mycket av det som publicerats i frågan. Senare översikter och andra publikationer har heller inte motsagt vad vi där kom fram till.
1. Det är inte bra att göra två–tre per år av en viss typ komplicerad kirurgi vid ett sjukhus – resultaten blir sällan bra.
2. Om man däremot gör 10–15 brukar resultaten (nästan alla dessa studier avser postop mortalitet) vara väl i nivå med enheter som gör betydligt fler. Förklaringen till detta förvå nansvärt låga tröskelvärde är rimligen att studierna räknar på ett specifikt ingrepp och inte tagit med ingrepp av näraliggande slag. Det vill säga den reella volymen är egentligen större. För en kirurg är detta rätt självklart. Men det är detta som MR inte tycks fatta, han upprepar ständigt att ”det räcker inte att kirurger bara gör 10–15 ingrepp per år, de måste göra minst 100 av en viss typ”, ”svenska kirurger opererar alltför litet” osv.
3. För det tredje drog vi slutsatsen att det är viktigare att öppet redovisa sina resultat av de ingrepp man gör, snarare än att bara redovisa antalet. Det ligger också väl i linje med dagens kvalitetsregisterarbete som, i min tolkning, också i stort sett visar att vårdens kvalitet i Sverige är hög och jämn.
Avslutningsvis undrar jag varför MR, när han turnerar runt i landets regioner, visar PowerPointbilder på Zlatan som ett (helt irrelevant) exempel på betydelsen av träning men i Läkartidningen exemplifierar med Ingemar Stenmark?