Trubbigt buktrauma med tunntarmsperforation

Trubbigt buktrauma med tunntarmsperforation – Hård bollduell kan leda till tunntarmsperforation

2016 – 03 – 01 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 1 / 2016

Diagnos och behandling vid trubbigt buktrauma har förändrats under de senaste två decennierna från klinisk undersökning ibland med peritonealt lavage till diagnostik framförallt med trauma-DT. Detta har inneburit att trubbigt buktrauma i allt större utsträckning kan behandlas konservativt eller med interventionell radiologi. Det är viktigt att tolka radiologiska fynd i relation till skademekanism och patientens bukstatus1. Här beskrivs ett fall som är illustrativt där en tarmskada uppstår av en relativt ovanlig skademekanism.

ANGELICA DIAZ PANNES
angelica.diaz-pannes@sodersjukhuset.se
stockholm

FOLKE HAMMARQVIST
folke.hammarqvist@ki.se
stockholm

Normalbyggd 16-årig kille som under fotbollsspel knäades mot buken i samband med nickning.

Han kom mot målvakten som hoppade upp i luften för att fånga bollen och fick målvaktens knä mot magen. Han fick omedelbart svår central buksmärta, föll ihop och kräktes.

Patienten kom in till akuten med ambulans ett par timmar efter traumat.

Vid ankomst var han kraftigt smärtpåverkad, kräktes och hade smärta vid djupandning. Buksmärtan hade förflyttats till vänster flank. Han var cirkulatoriskt stabil och afebril. Vid bukpalpation noterades kraftig ömhet centralt i buken och i vänster flank.

I lab noterades LPK 16,5, ett Hb på 137 och i övrigt normala labprover.

Trauma-DT nr 1

Visar ingen pneumothorax, pleura- eller perikardvätska. Ej heller fri gas eller tecken på skada i de parenkymatösa organen. Man ser viss mängd fri vätska (blod?) mellan tunntarmsslyngor, nedanför pankreassvansen, anteriort om vänster ileopsoasmus- kel, kring höger leverlobsspets samt i Fossa Douglasi (figur 1).

Isolerad fri vätska i buken vid trauma-DT hos en stabil patient utgör ett behandlingsdilemma.

Fri vätska i buken utan parenkymatös skada kan vara ett tecken på tarmskada alternativt mesenteriell blödning med hög risk för morbiditet och mortalitet vid fördröjd diagnostik och åtgärd.

I det aktuella fallet blev patienten inlagd för observation och nya prover dagen efter.

Cirka tolv timmar efter ankomsten till akuten var patienten fortfarande cirkulatoriskt stabil men hade tilltagande smärtor.

Kirurgjour tillkallades och jouren bedömde patienten kl 04. Kl 08 undersöktes patienten av avdelningsläkare och generell peritonit noterades.

Patienten anmäldes till akut laparoskopi. Då man inte skulle ”kunna komma till operation” på grund av andra pågående akuta ingrepp beställdes i väntan en ny DT buk.

DT buk nr 2 visade fri gas och mera fri vätska.

Laparoskopi eller laparotomi?

Operation inleddes med diagnostisk laparoskopi med fynd av tunntarmvätska i lilla bäckenet och uttalad peritonitsamtrodnadefibrinbelagda tunntarmar till vänster i buken.

Vid laparoskopi noterades en tämligen stort laceration på tunntarmen strax distalt om Treitz ligament. För övrig noterades inga andra skador.

Detta fynd föranledde konvertering till en liten laparotomi (7 cm) eftersom skadan var identifierad. En kort tunntarmsresektion med handsydd anastomos utfördes.

Det postoperativa förloppet var komplikationsfritt och patienten skrevs hem dag fyra.

Pil: Fri gas.

Figur 1. Vätska anteriort om vänster ileopsoasmuskel (pil 1), kring höger leverlobsspets samt i Fossa Douglasi (pil 2).

Pil: Fri vätska.

Diskussion

Tunntarmskada vid trubbigt trauma kan uppstå vid kraftig kompression av tarmen mot ryggraden med plötsligt ökning av det intraluminala trycket vilket leder till en laceration med ruptur i värsta fall. Ett vanligt ställe för tunntarms-laceration på grund av trubbigt trauma är nära Treitz ligament där tarmen sitter relativt fixerad. Vid trubbigt våld mot buken och bukväggen kan förekomst av peritonit vara svår att bedöma och skilja från kontusion av bukväggen.

Trots att tarmskada är den tredje vanligaste organskada vid trubbigt trauma mot buken är det inte ovanligt att den missas vid den primära bedömningen och diagnostiseras senare.

Vid misstanke om tarmskada kan också enteral kontrast stärka diagnostiken och påvisa men inte utesluta perforation.

Om trauma-DT påvisar fri vätska i buken utan parkenkymatös skada ska man misstänka mesenteriell skada med blödning alternativt tarmperforation(1,2).

Flera studier har visat fördelen med diagnostisk laparoskopi vid trubbigt buktrauma hos cirkulatoriskt stabil patient med DT fynd som inger misstanke om tarmskada(3-6).

Sammanfattning

• Vid trubbigt buktrauma då DT buk visar fri vätska utan organskada bör man misstänka antigen tarmperforation eller mesenteriell skada.

• Man bör aktivt observera stabil patienten och eventuellt beställa en uppföljande DT efter 4-6 timmar och överväga att ge enteral kontrast. Om DT visar progress av vätska eller tillkomst av fri gas och om patienten är stabil så bör man kunna göra en diagnostisk laparoskopi och om möjligt åtgärda tarmskadan laparoskopi.

• Diagnostisk laparoskopi ger en möjlighet att vid riktade frågeställningar identifiera skador. Vid konvertering kan man då göra en riktad laparotomi med minimal incisionslängd.

• Vid lacererad tarm så rekommenderas resektion och primär anastomos.

Pil: Tunntarmsperforation.

Referenser

1. Kokabi N, Harmouche E, Xing M, shuaib W, Mittal PK, Wilson K, et al. specific radiological Findings of Traumatic gast- rointestinal Tract Injuries in Patients With Blunt chest and abdominal Trauma. Canadian association of radiologists journal = Journal l’association canadienne des radiologistes. 2015;66(2):158-63.

2. gonser-Hafertepen LN, Davis JW, Bilello JF, Ballow sL, sue LP, cagle KM, et al. Isolated free fluid on abdominal computed tomography in blunt trauma: watch and wait or operate? Journal of the american college of surgeons. 2014;219(4):599- 605.

3. sitnikov V, Yakubu a, sarkisyan V, Turbin M. The role of video-assisted laparoscopy in management of patients with small bowel injuries in abdominal trauma. surgical endoscopy. 2009;23(1):125-9.

4. Johnson JJ, garwe T, raines ar, Thur- man JB, carter s, Bender Js, et al. The use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of blunt and penetrating abdominal injuries: 10-year experience at a level 1 trauma center. american journal of sur- gery. 2013;205(3):317-20; discussion 21.

5. Lim KH, chung Bs, Kim JY, Kim ss. Laparoscopic surgery in abdominal trauma: a single center review of a 7-year experience. World journal of emergency surgery : WJEs. 2015;10:16.

6. Lee Pc, Lo c, Wu JM, Lin KL, Lin HF, Ko WJ. Laparoscopy decreases the laparotomy rate in hemodynamically stable patients with blunt abdominal trauma. surgical innovation. 2014;21(2):155-65.