Slutreplik – Vi är oense på fyra punkter

2016 – 04 – 27 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 2 / 2016

THOMAS TROËNG
thomas.troeng@ltblekinge.se
Karlskrona

ULF HAGLUND
ulf.haglund@akademiska.se
Uppsala

Det finns många sätt att tolka siffror. När man studerar komplexa (mycket komplexa) frågor som organisationen av ett lands sjukvård kan oenighet uppstå om hur exponering (centralisering av ett ingrepp) och utfall (kvaliteten på vården för alla de patienter som drabbats av sjukdomar kopplade till detta ingrepp) ska undersökas. I denna slutreplik klargör Haglund och Troëng sina ståndpunkter.

I förra numret av tidskriften Svensk Kirurgi beskrev vi att underlaget till Högspec-utredningen (”Träning ger färdighet”) inte motiverade den drastiska centraliseringen av kirurgisk verksamhet som föreslogs¹. Den har resulterat i förslag till ändringar i Hälso- och sjukvårdslagen, för närvarande på remiss. Utredaren, Måns Rosén (MR), bemötte några av våra argument i samma nummer². Det motiverar nu några klarlägganden.

Detta menar vi med tröskelvärde

MR har valt att missuppfatta vad vi avser med tröskelvärden för acceptabla resultat inom kirurgin. Han anger en rad referenser från kärlkirurgin. Den första³ använder tröskelvärde på vårt sätt. Relationen mortalitet–antal operationer per sjukhus är nämligen inte linjär utan parabolisk. Det vill säga den högre mortalitet man ser på sjukhus som gör mycket få ingrepp avtar snabbt med ökande antal och når ett lägre värde som planar ut mot sjukhus med allt er ingrepp. Det är detta värde vi benämner tröskelvärde och som brukar ligga kring 10–15 för större kirurgi när man redovisar volymen som en kontinuerlig variabel. De övriga fem referenserna som MR anger redovisar inte operationsvolym som en kontinuerlig variabel utan uppdelat i fem grupper där MR benämner mortaliteten för de med störst volym tröskelvärde. Det är alltså inte samma sak som vi avser.

För övrigt saknar MR:s tabell värdena för mortaliteten. Vid elektiv aneurysmkirurgi ligger den i Sverige på hälften av de värden de högsta volymsgrupperna har i dessa brittiska och amerikanska studier.

Det är viktigt att ange ett tröskelvärde med verklighetsförankring när man vill omorganisera kirurgin, man kan inte bara som MR extrapolera från ett teoretiskt ideal.

Analys 1:
Den bristande centraliseringen

I utredningens första analys av svenska data studerar man graden av centralisering under perioden 2000–2013. Man har undersökt fördelning på sjukhus av olika volymer av ett urval av 287 operationskoder för ”komplicerade” operationer uppdelade i 78 grupper. En preliminär bedömning visar dock att ytterligare 150–200 koder för likartade komplicerade ingrepp borde ha ingått för en helhetsbild. Selektivt urval av något skäl? Nästan hälften av koderna avser ingrepp som sedan länge är centraliserade till regionsjukhus, ett drygt hundratal avser ingrepp vi gör inom kirurgi och resten är andra specialiteters ingrepp (öron, gyn, ortopedi, urologi). Närmare analys kan vi inte göra i avsaknad av uppgift om antalet ingrepp inom varje diagnos.

MR tolkar sin analys som att centralisering av urvalet komplicerade ingrepp varit obetydlig vilket bedöms otillfredsställande.

Frågan skulle ha kunnat analyseras om man inte inkluderat de ingrepp som redan görs på regionkliniker (neuro, thorax, transplantation, specialiserad barnkirurgi mm) och dessutom delat upp materialet på de berörda specialiteterna. Det har inte gjorts.

En alternativ, och väl så sannolik, tolkning är att rådande fördelning har etablerats sedan lång tid och i huvudsak är ändamålsenlig.

Analys 2:
Volymen och mortaliteten

Även i analysen av förhållandet mellan operationsvolymer och mortalitet skulle en uppdelning av data med hänsyn till verklighetens vårdprocesser och specialiteter ha varit meningsfull. Att från ett material, som till en femtedel består av ingrepp som redan görs på regionkliniker och endast till 21,7 procent av kirurgklinikernas operationer, komma fram till att dessa i hög grad bör centraliseras ter sig svårbegripligt. I sin replik går försiktigtvis heller inte MR in på vår detaljerade beskrivning av de kirurgiska operationerna i utredningens underlag.

Med all respekt för utredningens logistiska regressionsanalys måste vi fortfarande tillstå att vi har svårt att se att det kan dras några nya meningsfulla slutsatser i jämförelser av operationsmortalitet mellan en grupp som domineras av elektiv gall- och obesitaskirurgi och dem med stort inslag av operation för perforerade ulcera och akut aortakirurgi.

MR visar en tabell från utredningen med oddskvoter för mortalitet som ökar med minskande operationsvolymer. Innebörden av detta, för det samlade materialet, är inte självklar. Kvoterna skiljer sig inte mellan volymsgrupperna 50–99, respektive >100 och kon densintervallen för de tre minsta volymsgrupperna överlappar. Med det heterogena underlaget man utgått ifrån finner vi emellertid inte att den tabellen är ett gott argument för centralisering eller något annat. Statistiken blir aldrig bättre än vad underlaget tillåter oavsett hur väl den presenteras.

Statistik – klinisk verklighet

MR avstår också från att kommentera vårt påpekande att trattdiagram (funnel plots) är ett överlägset sätt att beskriva förhållandet mellan operationsvolymer och mortalitet. oddskvoter kan ge en statistiskt korrekt bild av innehållet i ett heterogent datamaterial. Vill man förstå en komplex verklighet måste man fördjupa sig i underlaget mer än så. Det skulle kunna ske i dialog med representanter för oss som arbetar inom kirurgin(4).

Vi noterar också att MR inte heller har något att säga om det förbättringsarbete som pågår inom svensk kirurgi inom kvalitetsregistren, Säker Bukkirurgi, Säker Traumavård och annat. Det pågår hela tiden en utveckling mot bättre resultat i många avseenden.

MR föreslår att 18–20 sakkunniggrupper närmare skall analysera olika sjukdomsgrupper; det är bara att hoppas på bättre underlag för deras arbete än det MR haft.

Det är, avslutningsvis, förvånande att MR på detta underlag svepande rekommenderar centralisering av kirurgi till centra som gör minst 100 av varje specifikt ingrepp. I synnerhet som han ändå är överens med oss om att behandlingsresultat skall redovisas öppet och att specifika förhållanden (typ av kirurgi? de nierade vårdprocesser?) bör analyseras. Som axel oxenstierna sade till sin son redan 1643: …”om du visste med vilken ringa vishet världen styres”..

PS. Tabeller med underlagen till de två analyserna kan fås från thomas.troeng@ltblekinge.se.

Referenser

1. Troëng T, Haglund U: Underlaget i hög- spec-utredningen stöder inte slutsatserna. Svensk Kirurgi 2016;74 42-45.
2. Rosén M et al. Väl underbyggt att högre volymer ger bättre resultat. Svensk Kirurgi 2016:74:48-49.
3. Jibawi a el al. Is there a minimum case-load that achieves acceptable operative mortality in abdominal aneurysm operations? Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:273-6.
4. Hemmingsson o, Montgomery a. Svensk kirurgisk förening. ”För dialog med professionen om högspecialiserade vård”. läkartidningen 2015-04-10.