Arbete utanför ordinarie arbetstid

2016 – 04 – 27 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 2 / 2016

Svensk kirurgi har under 1900-talet byggts upp av en kår med hårt arbetande kirurger med mycket stor operativ bredd och kompetens. Tidevarv komma och tidevarv gå. Den riktigt breda och omnipotenta kirurgens tid är numera nästan helt passé. Subspecialisering och centralisering har ritat om den kirurgiska kartan drastiskt, och för att förstå dagens diskussion om nivåstrukturering måste man sätta in den i sin rätta kontext med dess bakomliggande historia.

PETRUS BOSTRÖM
petrus@kirub.se
Örnsköldsvik

Det var vid en föreläsning vid den europeiska akut- och traumakirurgikonferensen (ESTES) i Amsterdam förra året som jag personligen insåg problemets vidd. Det är inte bara svensk kirurgi som står inför stora utbildningsutmaningar. En åldrad, till synes pensionerad, kirurg från Österrike gick igenom förutsättningarna för kirurgutbildning i dag och i framtiden: jämnare könsfördelningen bland kirurger, det större familjeansvar som dagens kirurger – oavsett kön – tar, ett fokusskifte från arbete till fritid. Allt mer tid ägnas dessutom åt administration och omhändertagande av patienter utan eller med väldigt låg misstanke om kirurgiska tillstånd. Utöver dessa kulturella förändringar belystes noggrant de juridiska restriktioner som EU:s arbetstidslag medför.

Den schweiziske proktologen i raden framför min skrockade medan han skakade på huvudet.

Mindre träning – högre krav

Samtidigt med denna process i vilken allt mindre tid ägnas åt kärnan av den kirurgiska verksamheten – det operativa arbetet – ökar kraven som följer av den högteknologiska och diversifierade kirurgiska vård som dagens sjukvård erbjuder. Den stora frågan är hur det ökade kravet på högkvalitativ, patientsäker kirurgisk vård ska kunna mötas av en kader som arbetar allt mindre och i sitt arbete har allt mindre andel operationstid. Den gode österrikaren hade ingen lösning, men skissade på många goda idéer där både pedagogik och arbetsuppgifter för dagens och framtidens kirurger behövde ses över. Detta är dock ingenting som den enskilde ST-läkaren kan påverka. Hon kan egentligen bara göra en enda sak – jaga knivtid. Ett sätt att uppnå detta är att arbeta utanför schemat. Det visar sig dock av KIRUB:s kartläggning att möjligheterna och förutsättningarna för detta extraarbete skiljer sig avsevärt mellan landets olika kirurgkliniker.

Lokala ersättningsmodeller

Om man tillåter sig att generalisera kan man ana en viss korrelation mellan möjligheten att tjänstgöra vid operationsbordet utanför schemalagd tid och storleken på sjukhuset, som delvis är naturlig. Den högre läkartätheten vid större sjukhus innebär att det oftare finns gott om både färdiga specialister och utbildningsläkare i schemat, inklusive på operationssal.

Vid mindre kirurgkliniker råder ofta viss eller uttalad läkarbrist, där extra händer – och huvuden – därför uppskattas mer. Det faktum att mindre kliniker har färre ingrepp totalt bidrar nog också till att det är mer acceptabelt att ta varje chans som kommer för att säkra sin kirurgiska utbildning. I somliga fall, som exempelvis vid min egen klinik, finns ett i olika grad uttalat krav på att komma in och operera utanför ordinarie arbetstid, när chansen finns. Kirurger som har valt fritid framför knivtid har åtminstone inte blivit långvariga.

Storleken och utformningen ekonomisk ersättning skiljer sig mycket mellan olika kliniker. På Sahlgrenska sjukhuset utgår ersättning endast om ST-läkarens närvaro är nödvändig för att ingreppet ska kunna utföras, det vill säga hon är huvudoperatör eller första assistent. Vid Karolinska Sjukhuset ersätts man inte över huvud taget. I Jönköping utgår ersättning i maximalt 40 timmars frivillig ”operationsövertid”. I Norrköping får man ersättning med flextid för den tid som man arbetar utöver schemat. I Örnsköldsvik blir det flextid om extraarbetet sker under dagtid och jourersättning på natt och helg. Vid Kungälvs sjukhus kan avgående nattjour stanna för att operera under nästföljande dag, med ordinarie ersättning i form av flextid.

Svårlöst fråga

Frågan om extraarbete för utbildningens skull har inget helt självklart svar. Ambitiösa och ångestladdade ST-läkare med oro för sin framtida kirurgiska kompetens driver på fenomenet. Liksom den i många fall otillräckliga utbildningssituation som de produktionsinriktade landstingen – och i bland seniora kirurgerna – skapar. men varje operation är en utbildningsmöjlighet och borde behandlas som sådan. Det innebär att åtminstone en operatör under utbildning borde vara närvarande vid varje tillfälle, oavsett när på dygnet operationen sker. För att möjliggöra detta krävs välkomnande institutionella förutsättningar, ST-läkare som faktiskt behöver göra avkall på sin fritid samt skälig ersättning från arbetsgivaren.