IBD-symposiet i Malmö

2016-12-04 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 6 / 2016

Kirurgveckan inleddes för IBD-intresserade kollegor med ett välbesökt symposium lett av kirurgerna Tom Öresland, Akerhus sykehus Oslo, Mattias Block, Sahlgrenska sjukhuset Göteborg, Antoni Zawadski, Bäckenbottencentrum Malmö, Pär Myrelid, Universitetssjukhuset Linköping, Caroline Nordenvall, Karolinska samt gastroenterologen Jonas Halvarsson, Universitetssjukhuset Örebro. Ett välorganiseratsymposium som behandlade ämnen som är kliniskt relevanta för GI-kirurger. Disa Kalman refererar.

Disa Kalman
disa.kalman@regionostergotland.se
Linköping

Ämnen för dagen var förslag till riktlinjer för handläggning av perianal Mb Crohn, indikationer för proktektomier med eller utan samtidigt borttagande av anus vid IBD och de problem som dessa ingrepp kan medföra, vad kirurger behöver veta om läkemedel vid IBD och rekonstruktionsalternativ efter kolektomi. Vad gäller riktlinjer för perianal Crohn kommer det komma en artikel om dessa till våren, när förslaget varit ute på en remissvända, varför det ej refereras här.

Proktektomi vid IBD

Professor Tom Öresland inledde med en genomgång av indikationer och problem vid fullständiga proktektomier, det vill säga där även anus tas bort.

Indikation föreligger för patienter med ulcerosa som tidigare kolektomerats och som på grund av persisterande proktit eller dysplasi behö­ ver proktektomeras men som inte vill eller kan rekonstrueras med en reservoar. Även ulcerosapatienter med pelvic pouch failure kan vara aktuella för ingreppet – mer diskussion om detta senare i referatet.

För patienter med Crohns sjukdom är proktektomi den sista utvä­ gen vid persisterande perianal ”sepis”, vid dysplasi eller om patienten utvecklar anal stenos eller striktur i rektum som omöjliggör övervakning med avseende på eventuell utveckling av dysplasi.

Tyvärr är det förhållandevis vanligt med komplikationer. Det är viktigt att behandla perianal sepsis så gott det går före proktektomin med förberedande deviering av avföringen, eventuellt dränerande setoner och så vidare. Det perineala såret kan ändå vara mycket svårläkt och patienten kan få en vätskande sinusitet under mycket lång tid. I de rapporter som finns anges siffror på persisterande perinealt sinus efter sex månader på mellan 0–58 procent för patienter med ulcerosa och på 22–78 procent för patienter med Crohns sjukdom.

Vad gäller sexuell dysfunktion finns det för manliga patienter en klar koppling mellan ålder vid operationen och risk för erektil dysfunktion; ålder över 60 ger en klar riskökning. För kvinnor spelar val av eventuell rekonstruktion efter proktektomi roll för sexuell funktion. Problemen med dyspareuni och flytningar är mindre vanliga hos kvinnor som rekonstrueras med en bäckenreservoar och laparoskopisk operation har möjligen en fertilitetsbevarande effekt.

För övrigt är det samma problem som vid proktektomier av andra skäl, det vill säga risk för försämrad förmåga till miktion och en liten risk för perinealt bråck.

Det finns inga rekommendationer som kan sägas vara evidence-based för vilken teknik som bör användas vid IBD-proktektomi. Det flesta rapporter är på 15 patienter eller färre och ofta i form av personliga serier med divergerande resultat. Rektumnära dissektion, så kallad bad TME, rekommenderas av många liksom läggande av bäckendrän i samband med operationen, men dessa rekommendationer är enbart baserade på expertopinion. Det finns ingen anledning att excidera hela sfinkterapparaten varför man bör gå intersfinkteriskt om möjligt. Vid fistulerande Crohns sjukdom kan detta dock vara mindre lämpligt. TAMIS (Transanal Minimally Invasive Surgery) kan möjligen vara ett kommande alternativ som ger bättre möjlighet att veta exakt var du får anastomosen, men det innebär också ny metod med nya komplikationsrisker (skador på uretra). Det finns data som pekar på att en omentflap ner i bäckenet kan förbättra resultat vad gäller primär läkning och minska risken för infektioninfektionsrisken. Om patienten inte är aktuell för senare rekonstruktion med en reservoar är det möjligt att en sådan flap skulle minska risken för kvinnlig sexuell dysfunktion genom att ge vagina ett visst stöd bakåt.

Chrohns sjukdom kan ge upphov till ett brett spektrum av perianala manifestationer.

Nyheter på läkemedelsfronten

Doktor Jonas Halvarsson fortsatte sedan med en snabb genomgång av medikamentell behandling vid framför allt Crohns sjukdom.

Crohnsjukdomens karaktär vid diagnos har förändrats över tid. I svenska material finns en klart ökad andel B1-sjukdom, det vill säga inflammatorisk men inte strikturerande/penetrerande. Orsaken till detta är inte klar. Man kan tänka sig både ändrat beteende av sjukdomen och tidigare diagnos som förklaring. Andelen Crohnpatienter som opereras har minskat över tid och sannolikt finns det flera orsaker till detta. Andelen patienter som opereras inom ett år efter diagnos har minskat och akuta ingrepp har blivit ovanliga. Läkemedelsbehandlingen har de sista 20–25 åren blivit mer offensiv. Både immunmodulerare som azatioprin och besläktade preparat och biologiska läkemedel som infliximab samt adalimumab används mer pro-aktivt.

Man vet från musmodeller att tidig elimination av inflammation minskar risken för fibros. Detta har lett till att behandl i n g s m å l e t nu är ”djup remission”, det vill säga högre ambitionsnivå än enbart regress av symtom. Man vill förhindra att sen-effekterna av inflammationen som strikturering och fistulering överhuvudtaget inträffar. Begreppet djup remission är dock problematiskt och oklart och används på olika sätt. Ska remissionen utvärderas med histologi eller serologiska markörer? Tvillingstudier har visat att syskon kan uttrycka samma markörer där den ena är kliniskt välmående och den andra sjuk. Vad är friskt och vad är egentligen sjukt? Man vet att histologisk påvisad proktit hos IRApatienter inte alls behöver betyda att patienten har en symtomatisk proktit. Det är inte heller helt självklart hur man ska välja ut vilka patienter som behöver ett aggressivt top-down upplägg för sin medicinering, sjukdomsförloppet är ju väldigt varierande. Alla behöver inte biologiska läkemedel. Biologiska läkemedel är komplexa och välkänt dyra – biosimilarer är på väg in. Godkännande bygger på extrapolering, komplett klinisk information för alla indikationer finns inte tillgänglig. För närvarande är CT-P13 (Inflectra, Remsima) och SB2Flixabi godkända.

Integrinblockare (vedolizumab = Entyvio) som påverkar migrering av vita blodkroppar, används successivt allt mer när vanlig behandling med anti-TNF inte räcker till. Här finns data som inger viss oro för ökade postoperativa komplikationer och surgical site infection men detta kan mycket väl vara orsakat av selektionsfel.

Halvarsson rekommenderade an vändande av dataregistret SWIBREG, som förutom hjälp med framtida forskningsdata, även ger behandlande läkare bra beslutsstöd med en grafik som ger en lättförståelig presentation av patientens data.

Alternativ vid rekonstruktion

Doktor Mattias Block, Sahlgrenska, avslutade symposiet med en genomgång av för- och nackdelar med olika behandlingsalternativ vid rekonstruktion.

Indikationer för kolektomi vid ulcerosa är i 40 procent av fallen akut colit, i 53 procent av fallen terapiresistent sjukdom och hos sju procent cancer eller dysplasi.

Det finns flera alternativ vad gäller upplägget av senare operation. Vid val av rekonstruktion – ileorektalanastomos (= IRA) eller bäckenreservoar (= IPAA) – finns flera faktorer att ta hänsyn till för att optimera patientens chans till god livskvalitet. Om rektum ska behållas inför operation med IRA bör det inte gå mer än ett år efter kolektomin. Rektum måste ha bevarad compliance och endast lätt kvarvarande inflammation accepteras.

För IRA talar mindre risk för problem med kontinens, blåsfunktion och sexuell funktion men mot detta måste man förstås väga in risken för recidiverande proktit, framtida dysplasi eller cancer, behov av fortsatta kontroller och behov av fortsatt kontinuerlig medicinering. Antalet tarmtömningar per dygn (fyra–sex kontra fem–sju) är relativt likvärdigt men IRA-patienter har oftare urgency och drabbas oftare av failure – det vill säga behov av ytterligare op. (IRA 15–20 % jämfört med IPAA 5–10 %). Väljer man proktektomi för att slippa kontroller, medcinering enligt ovan eller om patienten på grund av persisterande proktit eller dysplasi måste proktektomeras kan patienten bli aktuell för anläggande av bäckenreservoar. I Sverige är det vanligast med ett tre-seansförfarande. Kolektomi med anläggande av ileostomi seans ett, proktektomi med anläggande av bäckenreservoar och avlastande loopileostomi seans två, slutligen nedtagning av stomin som sista åtgärd i seans tre.

Komplikationsdata efter operation med IPAA är mycket divergerande men bland de vanligare är bäckensepsis (3–30 %) och nedsatt fertilitet på 50 procent för kvinnor. Risken för påverkan på manlig sexualfunktion är liten om patienten är yngre än 60 år. Stenos i den ileoanala anastomosen är relativt vanligt (5–20%), men sällan något stort kliniskt problem. Postoperativ ileus drabbar 7–30 procent (majoriteten kan behandlas konservativt) och pouchit betydligt fler. Det sistnämnda problemet gicks igenom mer i detalj, se nedan. Vad gäller risk för cancer i den kvarvarande kuffen av slemhinna finns det cirka 50 fall totalt sett i världen beskrivna, risken är således mycket liten.

Pouchit är den vanligaste komplikationen. Upp emot hälften av patienterna har någon gång haft detta och risken är störst första året efter op. Efter ett år har 27 procent haft pouchit, efter tio år 44 procent i någon form. Den stora majoriteten av skoven botas av antibiotika men problemet är att en del får recidiverande skov eller kronisk pouchit varvid upprepade kurer leder till risk för neuropati (metronidazol). Typ av modell på reservoaren spelar ingen roll men typ av patient har stor betydelse – patient med FAP som får en reservoar har betydligt lägre risk. Totalt sett är dock pouchit en ovanlig orsak till failure.

Vad gäller reservoarfunktion är det viktigt att patienten informeras om att funktionen normalt sett förbättras långsamt över tid och att man kan besväras av mycket frekventa trängningar det första året. Funktionsscore är bättre vid långtidsuppföljning än efter två år!

Pouchkonstruktion.

Definitionen på failure av en reservoar är, förutom operation med excision, även avlastning med en stomi mer än tolv månader eller om man konverterar den till en kontinent stomi, det vill säga Kockreservoar. Totalt sett drabbar detta mellan fem–tio procent av patienterna och orsakerna brukar vara bäckensepsis, dålig funktion eller kronisk pouchit.

Patienter med Crohns sjukdom kan i noggrant utvalda fall bli aktuella för operation med anläggande av reservoar. Villkoren är då att patienten inte har någon perianal sjukdom, att tunntarmen har varit helt fri från sjukdomsangrepp i minst tio år och att patienten har kapacitet att adekvat ta till sig den utförliga information om risker som särskilt behövs för denna patientkategori.

Man diskuterade kort argumenten för att öka andelen laparoskopiskt anlagda reservoarer vilket innebär att även den tidigare operationen, det vill säga kolektomin, måste ha utförts laparoskopiskt. Här är det ingen skillnad mot andra patientgrupper aktuella för abdominella ingrepp – det vill säga mindre risk för adherenser och därmed ileus, mindre risk för bråck och mindre påverkan på fekunditet.

Till sist refererades ECCO:s riktlinjer angående centralisering av reservoarkirurgi. Det finns tydliga data på att kirurger med hög volym på denna åtgärd får resultat som innebär lägre risk för failure och lägre risk för behov av excision eller deviering av avföringen. Man rekommenderar tio ingrepp per år som lägsta volym.