Europeisk nivåstrukturering inom kolorektal kirurgi

2014-05-07 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 2 / 2014

Under 2013 fördes en intensiv debatt i vår tidning gällande centralisering av viss cancer kirurgi. Vi inledde med att låta RCC och SKL presentera sina intentioner med svensk cancersjukvård, varpå förespråkare för både decentraliserad och centraliserad kirurgi höjde sin stämma. För att bredda diskussionen önskar vi belysa hur andra länder i Europa har hanterat denna fråga.

LARS PÅHLMAN
lars.pahlman@surgsci.uu.se
Uppsala

PER NILSSON
per.nilsson@karolinska.se
Stockholm

Undertecknade har av redak- tionskommittén för Svensk Kirurgi blivit tillfrågade om att beskriva nivåstruktureringen internationellt. Vi har valt att enbart titta på situationen i Europa, då vi bedömer den jämförelsen vara mest relevant.

Varför skall vi centralisera?

I och med bildandet av våra regionala cancercentra (RCC) har centraliseringen av cancerkirurgin (populärt kallad för nivåstrukturering) kommit i fokus. En sådan verksamhet har aldrig ifrågasatts vad gäller relativt ovanliga cancersjukdomar och ej heller i de tumörgrupper där kirurgin är komplicerad och den perioperativa vården är kritiskt avgörande. Därför har vi redan under många år haft en centralisering av leverkirurgi, lungkirurgi, esofaguskirurgi samt pankreaskirurgi. Beträffande tumörformer som är såväl vanliga som ovanliga, men där primärbehandlingen inte har ansetts vara kirurgiskt komplicerad, har däremot motståndet varit större mot att centralisera. Exempel där själva kirurgin bedömts som okomplicerad (vilket i och för sig kan ifrågasättas) är analcancer och peniscancer. I ljuset av att det i dessa två exempel inte finns mer än drygt hundra nya patienter om året per tumörgrupp kan man ju tycka att det borde vara ganska självklart att hela handläggningen av dessa tumörformer centraliserades till några enheter i vårt land, men så är inte fallet. I vissa regioner har man dock lyckats centralisera den, och det är framför allt i sådana regioner som redan har en central funktion som Stockholm/ Gotland och Västra Götaland.

RCC trycker på

Den cancerform som nu har hamnat i blickfånget är kolorektal cancer. Allt sedan kvalitetsregistret för rektalcancer, och senare koloncancer, introducerades har man kunnat finna regionala skillnader och även skillnader mellan sjukhus. Därför har en ytterligare centralisering av denna typ av kirurgi blivit aktuell. Man kan verkligen fråga sig om det finns någon grund att ens ta tag i dessa frågor. Sverige ligger ju i topp i de internationella jämförelserna1! Orsaken är att vi har så pass stora skillnader mellan regioner och landsting enligt de nationella jämförelserna. Våra beslutsfattare i RCC-ledningarna som nu trycker på, liksom regeringen, upplever av dessa skäl vården som ojämlik.

Miniminivå för rektalcancerkirurgi

Rektalcancerkirurgin har centraliserats ganska hårt i vårt land och det vanligaste är att det bara är ett, eller ett fåtal sjukhus, per landsting som opererar rektalcancer idag. Vi har sett en fantastisk utveckling av rektalcancerkirurgin. Några landsting (Västmanland, Stockholm och Uppland) har publicerat sina data och kunnat påvisa en ordentlig förbättring avseende överlevnad och återfallsfrekvens2-4, vilket vi även har sett i vårt register5. I dagsläget råder ingen större debatt om att rektalcancerkirurgin bör vara centraliserad. Den stora frågan är hur långt man skall driva detta. Flera landsting har redan gjort denna centralisering, men det finns landsting som har två jämbördiga sjukhus eller en geografisk konstellation som gör att denna kirurgi fortfarande inte är centraliserad. Ska man kräva ett lägsta antal ingrepp per år för att fortsatt driva verksamheten och vem ska i så fall vara kravställare?

Nästa stora fråga är huruvida även koloncancerpatienterna ska centraliseras. Här finns ett flertal argument mot en centralisering såsom att kirurgisk kompetens går förlorad på sju husen avseende akut kirurgi och det kan vara svårt att rekrytera doktorer. På plussidan finns data som bör leda till bättre omhändertagande med en komplett MDT-konferens och mera holistisk syn på den perioperativa behandlingen. Återigen finns det flera landsting som redan gjort denna centralisering.

Schweiz opereras kolorektalcancer på snart sagt varje kirurgklinik. Till skillnad mot Danmark där en hård centralisering har genomförts till ett fåtal sjukhus.

Hur ser det ut internationellt?

Vid en internationell utblick nner man era intressanta utvecklingslinjer och processer som kan jämföras med de strömningar vi har i vårt land. Det är dock i princip endast i länder med en statskontrollerad sjukvård som processer som denna med centralisering går att genomföra. Tittar man i Grekland, Spanien, Italien och Tyskland så har varje sjukhus rätt att göra vad de vill. Schweiz är ju ett extremexempel där man i varje dal har ett sjukhus som opererar all typ av gastrointestinal cancer från munnen ner till anus. Där finns ingen centralisering alls.

I Tyskland bygger man numera upp ett system med cancerkliniker med excellens och där har man idag en kirurgisk vidareutbildning som leder till en gastrointestinal specialitet. På dessa centra opereras, av samma kirurger, inte bara kolorektal cancer utan även esofagus- och ventrikelcancer, liksom HPB-kirurgin. Några hårda data finns inte från dessa länder då det fortfarande finns många privatkliniker som opererar ungefär på samma sätt som i Schweiz. Man håller dock på att ta fram siffror vad ett center of excellence bör hantera som ett minimum av patienter och beträffande kolorektal cancer nämns siffran 500 per år, vilket ju är en enorm siffra jämfört med svenska mått. Inget sjukhus i Sverige kommer upp till 500 patienter om året. Ett intressant land är Tjeckien där man ser en centralisering av cancerkirurgin till färre centra runt om i landet med uttalat mål att höja kvaliteten men samtidigt också en fragmentering (oftast privatisering) av vården i Prag-området.

Först när vi tittar på länder med en mer statskontrollerad sjukvård kan vi göra goda jämförelser. Det gäller främst England, Holland, Danmark och Norge.

Engelska systemet

I England har NHS (National Health Service) beslutat att för att vara en klinik som opererar pankreas, lever och esofagus bör man ha ett upptagningsområde mellan två och fyra miljoner individer, och för att vara en ackrediterad kolorektalenhet bör man ha ett upptagningsområde på 500000. Med ett sådant upptagningsområde når man upp till 250– 300 nya fall av kolorektal cancer per år vid ett center of excellence. Det som fortfarande grumlar de engelska rapporterna är att det finns rätt många privatkliniker där det inte finns någon riktig kontroll på hur många patienter som opereras. I Storbritannien finns också ett stort folkligt stöd för att behålla ”sitt sjukhus” på mindre orter varför man från politikerhåll inte tycks driva frågan om centralisering så starkt. Man har dock ett kvalitetsregister där man tittar på resultat på samma sätt som vi gör i Sverige och här har man noterat att volym är viktigt avseende överlevnadsdata och komplikationsdata6.

Nederländska kirurgin

Holland har inte kommit lika långt. Där finns det rätt mycket privata aktörer men det är en kraftig strömning på gång att centralisera rektalcancerkirurgin. Koloncancerkirurgin har man ännu inte börjat centralisera även om strömningarna finns. Återigen är det data från kvalitetsregister som ger politiker och sjukvårdsplanerare orsaker till att reagera7. I samtal med holländska kirurger framkommer inte sällan en besvikelse över att man inte nått längre eftersom att man har en geogra som skulle kunna gynna centralisering av cancerkirurgi till färre enheter.

Vår norska granne

Norge har haft ett självsanerande system. De införde sitt kvalitetsregister för rektalcancer något år före oss och det blev uppenbart efter några år att små sjukhus inte kunde hålla den kvalitet som man hade satt upp som mål. Vilket ledde till en spontan ned- läggning av verksamheten på mindre enheter8. Koloncancerkirurgin har dock stannat kvar av de argument som har nämnts ovan avseende träning och möjlighet för kirurger att klara av akut bukkirurgi.

Data är dock mer tydliga nu och det nns en centraliseringsprocess av samma dignitet som i Sverige för att koncentrera koloncancerkirurgin till färre enheter.

Dansk centralisering

Danmark är det land som gått allra längst. Rektalcancer opereras idag bara på 13 sjukhus och koloncancer håller på att centraliseras oerhört hårt till i det närmaste samma antal sjukhus. Danmark har naturligtvis många förutsättningar för detta med korta avstånd m.m. men det nns starka krafter att genomdriva den här centraliseringen. I Danmark finns också en annan förvaltningstradition än i Sverige, och centrala beslut från Sundhetsstyrelsen måste följas. Skälen till centralisering är att man lättare ska lära sig alla tekniker, det vill säga öppen, laparoskopisk och robotassisterad kirurgi, och att kvaliteten på så sätt ska kunna bli bättre. Tidigare hade Danmark sämre resultat avseende överlevnad och återfall än jämförbara länder men under senare år har kvaliteten på såväl rektal- som koloncancerbehandlingen förbättrats i Danmark och kommit i nivå med både Norge och Sverige9. Samma hårda motstånd mot en koloncancercentralisering finns i Danmark som i Sverige. På Jylland har man planerat en initial medelväg där man har bestämt sig för att centralisera den del av koloncancerkirurgin som har sämst prognos och där det sannolikt är kirurgisk kvalitet som är avgörande. Det gäller exurcancrarna och transversumcancer.

Trenden verkar entydig

Det finns således likartade strömningar i samtliga länder med statsbaserad sjukvård. Det som kan vara svårt att riktigt penetrera är huruvida denna centralisering leder till något bättre. Än så länge finns det inga riktigt hårda data som talar för att koloncancerkirurgin ska centraliseras men däremot finns det rätt mycket data från litteraturen där rektalcancerkirurgin har förbättrats med koncentration till större enheter5,8,9.

Framtidens kompetensnivå

Ett stort bekymmer i dagens debatt är att många kirurger som är verksamma idag har fått sin kolorektalkirurgiska träning på mindre sjukhus, både i Sverige och internationellt. Kommer den centralisering som nu påbörjats, och fortgår, påverka möjligheterna till träning och kompetensutveckling för kommande generationers kirurger? På grund av dessa orostecken är vi nog inne i en period där man måste noga, framförallt via kvalitetsregistren, följa utvecklingen inte bara på de små sjukhusen utan även på de stora sjukhusen för att se att kvaliteten behåller sin plats trots de ändringar som sker i läkarstaben nu när 40-talisterna och 50-talisterna lämnar banan.

Referenser

1. Maringe C, Walters S, Rachet B, Butler
J, Fields T, Finan P, Maxwell R, Nedrebø B, Påhlman L, Sjövall A et al Stage at diagnosis and colorectal cancer survival in six high-income countries: A population- based study of patients diagnosed during 2000-2007. Acta Oncol, 2013;52:919-32.

2. Smedh K, Olsson L, Johansson, Åberg C, Andersson M. Reduction of postoperative morbidity and mortality in patients with rectal cancer following the introduction of a colorectal unit. Br J Surg 2001;88:273-77.

3. Dahlberg M, Glimelius B, Påhlman L: Changing strategy for rectal cancer is associated with improved outcome. Br J Surg 1999;86:379-84.

4. Martling AL, Holm T, Rutqvist L-E, Moran BJ, Heald RJ, Cedermark B.

Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Lancet, 2000;356:93-96.

5. Påhlman L, Bohe M, Cedermark B, Dahlberg M, Lindmark G, Sjödahl R, Öjer- skog B, Damber L, Johansson R: The Swedish Rectal Cancer Registry. Br J Surg 2007; 94:1285-92.

6. Tekkis P, Poloniecki JD, Thompson MR, Stamatakis JD, on behalf of the Associa- tion of Coloproctology of Great Britain & Ireland. Operative mortality in colorectal cancer: a propsective national study. Brit Med J 2003;327:1196-1201.

7. van Steenbergen LN, Lemmens VE, Louwman MJ, Straathof JW, Coebergh JW. Increasing incidence and decrea- sing mortality of colorectal cancer due to marked cohort effects in southern Netherlands. Eur J Cancer Prev 2009; 8:145-52.

8. Wibe A, Møller B, Norstein J, Carlsen E, Wiig JN, Heald RJ et al. Norwe- gian Rectal Cancer Group. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer–implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum. 2002;45:857-66.

9. Iversen LH, Harling H, Laurberg S, Wille-Jørgensen P. Influence of caseload and surgical speciality on outcome fol- lowing surgery for colorectal cancer: a review of evidence. Part 2: long-term outcome. Colorectal Dis 2007;9:38-46.