Minska mortaliteten vid rupturerat Abdominellt Aorta Aneurysm

2014-09-296 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 3 / 2014

Det bästa sättet att minimera död i abdominellt aortaaneurysm vore att lagstifta och förbjuda rökning totalt. Inte ett helt enkelt politiskt beslut dock. Nästbäst är, enligt Jakob Hagers avhandling, ändå en fortsatt screening som visserligen visat en lägre prevalens än förväntat men som fortfarande står sig som kostnadseffektiv.

JAKOB HAGER
jakob.hager@lio.se
Linköping

Ett pulsåderbråck, eller aneurysm, är en lokal utvidgning av artär och den artär som oftast drabbas är aorta i buken nedanför avgången för njurartärerna. Man talar då om ett bukaortaaneurysm – Abdominellt Aorta Aneurysm (AAA). Enligt en allmänt vedertagen definition föreligger ett AAA om aortas diameter är ≥30 mm. Prevalensen AAA ökar med stigande ålder och AAA är mycket ovanligt hos män under 50 och kvinnor under 70 års ålder. Tillståndet är också cirka sex gånger vanligare hos män jämfört med kvinnor. Enligt äldre studier var prevalensen av AAA hos män över 65 år mellan fyra och nio procent.

Sjukdomsorsaker

Riskfaktorer för eller faktorer associerade med AAA är framför allt hög ålder, manligt kön, ärftlighet och rökning, men även hypertoni, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och hyperlipidemi anses bidra till uppkomsten av AAA.

Hög mortalitet vid ruptur

Risken med att ha ett AAA är att det kan rupturera om/när diametern blir över fem–sex cm. Ett rupturerat abdominellt aortaaneurysm (rAAA) är ett mycket allvarligt tillstånd med minst 80 procent total mortalitet, oavsett vad man gör. I Sverige upp- skattas att cirka 600 män och 200 kvinnor årligen avlider av rAAA, vilket motsvarar ungefär 1,5 procent av den totala mortaliteten hos män och 0,5 procent hos kvinnor.

Operation vid mer än 5,5 cm

Den kirurgiska behandlingen av ett AAA innebär att man ersätter (via öppen operation – OR (Open Repair)) eller fodrar (med endovas- kulär teknik – EVAR (EndoVascular Aortic Repair)) den aneurysmatiskt omvandlade delen av aorta med en kärlprotes. Studier har visat att cirka 5,5 cm är en lämplig diameter vid vilken operationen bör äga rum. Risken är då större att aneurysmet rupturerar än vad risken för allvarliga komplikationer är med en elektiv profylaktisk operation.

Titel: Abdominal Aortic Aneurysm – Aspects on how to affect mortality from rupture
Institution: Avdelningen för Kardiovaskulär Medicin, Institutionen för Medicin och Hälsa, Linköpings Universitet
Disputationsdatum: 31 januari 2014
Opponent: Docent Anders Wanhainen, Uppsala
Huvudhandledare: Professor Toste Länne, Linköping
Bihandledare: Med dr Fredrik Lundgren, Professor Per Carlsson, Linköping
Länk till avhandlingen: http://urn.kb.se/resolveurn=urn:nbn:se:liu:diva-102482

Kan mortaliteten påverkas?

I och med att ett AAA ytterst sällan ger symtom innan det rupturerar har olika strategier för att minska mortaliteten relaterat till rAAA diskuterats,. Bland annat centralisering av kirurgin, ändrad transportlogistik, screening, annan/bättre kirurgisk behandling, politiska beslut – exempelvis stifta lagar om rökförbud mm. Jag har valt att i denna avhandling fokusera på aspekter rörande centralisering/ ändrad transportlogistik samt screening för tidig upptäckt och behandling av AAA.

Nivåstrukturerad kirurgi

Centralisering av kirurgin för AAA/ rAAA har av olika skäl redan i hög grad kommit till stånd och det har visats att sjukhus och kirurger som utför många operationer för detta tillstånd har bättre resultat avseende den operationsrelaterade mortaliteten. Forskning har också visat att operationsmortaliteten inte är högre hos patienter som överlever transporten till ett AAA/rAAA-opererande sjukhus via ett annat sjukhus (two-stop handläggning) jämfört med dem som anländer direkt till ett sådant sjukhus (one-stop handläggning). Det finns emellertid undersökningar som visar att det är fördelaktigt att handläggas enligt one-stop-principen, det vill säga att patienten förs direkt till det sjuk- hus som behandlar AAA/rAAA.

Ovanstående gäller förstås bara de patienter som anländer levande till det AAA/rAAA opererande sjukhuset. Hur stor andel av patienterna med rAAA som dör på vägen från ruptur till operationsbordet är oklart. Det är inte heller känt hur många av dem som överlever transporten, som verkligen opereras i slutändan. Efter- som vi har en låg obduktionsfrekvens i Sverige får dessa frågor besvaras på annat sätt.

Ultraljudsscreening av 65-åriga män

Då AAA är relativt vanligt och ytterst sällan ger symtom innan ruptur, har man genomfört omfattande studier vilka visat nyttan av att med en enkel ultraljudsundersökning, till en hälsoekonomiskt acceptabel kostnad, screena 65–75 åriga män med avseende på förekomsten av AAA. Därför har man idag i ertalet landsting i Sverige och även i England infört screening för AAA bland 65-åriga män. De män som vid screening visar sig ha ett AAA följs med upprepade ultraljudsundersökningar i övervakningsprogram och om, eller när, deras AAA har vuxit till cirka 5,5 cm i diameter, opereras de om de, efter bland annat kardio-pulmonell utredning, bedöms klara den relativt stora operationen.

Lägre prevalens än predikterat

Resultat från de påbörjade screening- programmen i Sverige och England visar dock att prevalensen AAA är betydligt lägre än förväntat, 1,5–2 procent jämfört med de knappt fem procent som redovisats i äldre prevalens-studier specifikt bland 65-åriga män. Sannolikt beror denna kraftiga minskning på att rökningen minskat i motsvarande grad de senaste årtiondena. Med anledning av denna prevalensminskning har dagens screeningprogram blivit ifrågasatta bland annat avseende val av åldersgrupp, samt om det fortfarande är hälsoekonomiskt försvarbart.

Delarbete I – transport eller ej

Syftet med delarbete I1 var att undersöka om överlevnaden efter rAAA påverkades av om patienten anlände direkt till det rAAA-opererande sjukhuset (one-stop) eller transporterades dit via ett annat sjukhus (two-stop), där han/hon först sökt vård. Genom att göra en populationsbaserad retrospektiv studie, där vi fastställde över- levnaden efter 30 dagar, justerad mot den köns- och åldersmatchade populationsbasen, kom vi förbi många faktorer som är svåra eller omöjliga att reda ut. Det kan gälla hur många patienter med rAAA som levande når sjukhus och hur många av dessa som vid behov verkligen skickas vidare och i slutändan opereras, om det är problem/förseningar vid diagnosställan- det, om olika läkare/kliniker tänker olika när det gäller vidareremittering/ operationsbeslut, om det är kvalitetsskillnad på operationsteamet och dess metoder, kvalitet på eftervård etc.

Sammanlagt studerade vi 849 patienter som hade opererats för rAAA under åren 1987–2004 i Syd- och Mellansverige, undantaget bland annat storstadsområdena. Vi fann att överlevnaden för åldersgruppen 65–74 år var 27 procent lägre om man handlades enligt two-stop jämfört med one-stop, p=0,021, CI (Con- dence Interval) 0,56–0,95, Tabell 1. Skillnaden var dock i numeriska termer relativt liten och för Sveriges del skulle det innebära cirka tolv räddade liv per år, om en one-stop handläggning kunde åstadkommas i hela landet dygnet runt, året runt. Detta fodrar dock antingen att det vid alla sjukhus som bedriver akut sjukvård ständigt fanns resurser för att kunna utföra kirurgi för rAAA, eller att alla patienter med rAAA (dvs. oftast buksmärtor) söker vård direkt vid ett sjukhus med sådana resurser, utan att passera något annat sjukhus. Sannolikt beror denna förvånansvärt lilla effekt vad gäller överlevnaden, på den extremt höga dödligheten vid rAAA, oavsett vad man gör. Indirekt utgör denna studie således ytterligare ett belägg för nyttan med screening, dvs. att hitta ett AAA innan rupturen sker och förebygga den med en planerad operation.

Tabell 1. Rate-ratios vid jämförelse mellan 30-dagars överlevnad (populations-baserad överlevnad) efter kirurgi för rAAA för patienter handlagda enligt one-stop eller two-stop (two- stop/one-stop), liksom interationen med åldersgrupp respektive kön. Modellen baserad på Poisson-regression.

1 Ett värde <1 innebär bättre resultat för handläggning enligt one-stop jämfört med two-stop.
2 CI = Conficence Interval

Delarbete II – prevalens vid 70 år

De pågående screening-programmen har visat betydligt lägre prevalens än förväntat bland 65-åriga män, och det har därför diskuterats om man bör höja screening-åldern till exem- pelvis 70 år.

I denna populationsbaserade screeningstudie2 undersöktes AAA- prevalensen och risk-faktorer för AAA hos 5623 tidigare oscreenade 70-åriga män. Vi fann att den screeningupptäckta prevalensen av AAA i den 70-åriga manliga populationen var under hälften av den förväntade, endast 2,3 procent och att nästan 40 procent av AAA redan var upptäckta/ behandlade, Figur 1. Vi fann vidare att rökning var den starkaste riskfaktorn för AAA, Tabell 2.

Delarbete III – bästa screeningålder

När ett screening-program för exempelvis AAA utformas, är det viktigt att man screenar vid en ålder när prevalensen är tillräckligt hög för att programmet ska vara kostnadseffektivt. Man ska dock inte screena vid en så hög ålder att en stor andel av patienterna med AAA redan har upptäckts på annat sätt, att patienterna har blivit så gamla och skröpliga att de inte klarar av den relativt stora profylaktiska operationen, eller att aneurysmet redan rupturerat.

Även Delarbete III3 är en populationsbaserad screening-studie i vilken vi bjöd in 7951 tidigare oscreenade 65-åriga män, från samma landsting som de 70-åriga männen i Delarbete II, och screenade dem ungefär under samma tidsperiod.

Vi fann att den screening-upptäckta AAA-prevalensen inte skilde sig åt mellan 65- och 70-åringarna, Tabell 3. Detta beroende på att en betydligt större andel AAA redan var upptäckta bland 70-åringarna före screening. Således är det inte effektivare att screena 70-åringar i stället för 65-åringar i avsikten att finna tidigare okända AAA och därmed förebygga rAAA.

Figur 1. Den predicerade prevalensen för 70-åriga män var 5,7 % då vi använde data från tidigare studier (fyllda cirklar, från vänster till höger: ADAM, Lindholt, MASS (nedan), Simoni (ovan), Norman, Bengtsson respek ve Ljungberg gällande män äldre än 65 år, viktat för antalet män i varje studie, r=0,91, p=0,003. Prevalensen i vår studie var 2,3 % (ofylld cirkel), dvs. mindre än häl en av den predicerade prevalensen, p=0,0014.

Tabell 2. Multivariat logistisk regressionsanalys för variabler associerade med förekomsten av AAA hos 70-åriga män. Först gjordes en univariat analys och variabler med ett p-värde <0,1 inkluderades i den multivariata analysen. Analysen bygger på 3 872 kompletta observationer, av totalt 4 715 i screening-cohorten. Alla variabler är självrapporterade.

3 CI = Confidence Interval.
4 rAA = rupturerat Aorta Aneurysm, dvs. ruptur på någon del av aorta.
5 COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
6 CVD = Cerebro Vascular Disease.
7 CHD = Coronary Heart Disease.

Tabell 3. Prevalens och opportunistiskt funna AAA hos 65- och 70-åriga män.

Delarbete IV – kostnadseffektivt

För snart tio år sedan genomförde Henriksson & Lundgren en beslutsanalytisk modellstudie5, i vilken konstaterades att screening för AAA av 65-åriga män var kostnadseffektivt. Med tanke på att pågående screeningprogram nu visar ett antal förändrade förutsättningar, väcks frågan om detta fortfarande gäller.

I Delarbete IV4 gjorde vi därför en uppdatering av den gamla Mar- kov-modellen och infogade data från implementerade screeninprogram, det svenska kärlregistret (Swedvasc) samt från aktuella vetenskapliga publikationer.

Vi fann att screening för AAA av 65-åriga män fortfarande är kostnadseffektivt, 5529 € (ca 50000 kr) per QALY (Quality Adjusted Life-Year), trots att prevalensen är lägre, Tabell 4. Denna kostnadsnivå anses i hälsoekonomiska sammanhang vara väl under gränsen för vad som anses vara kostnadseffektivt. Detta resultat beror sannolikt på att medverkandegraden är högre, mortaliteten efter förebyggande operation är lägre, liksom den allmänna icke-AAA relaterade mortaliteten, samt att screeningen kan genomföras betydligt mer effektivt (bland annat er undersökta män/ timme) än vad man hade räknat med i den snart tio år gamla modellstudien.

Avhandlingens sammanfattning

En ändrad transportlogistik, det vill säga ytterst centralisering av kirurgin för AAA/rAAA, är ingen framkomlig väg för att minska dödligheten i rAAA. Man bör i stället använda resurserna till att förebygga att rupturen sker, exempelvis genom screening för AAA. Att screena 70-åriga män i stället för 65-åriga innebär ingen förbättring av screeningeffekten, och screening bland 65-åriga män före- faller fortfarande vara hälsoekonomiskt rimligt, trots ett flertal förändrade omständigheter under det senaste decenniet.

Framtidsperspektiv

Då cirka 20 procent av rupturerna bland män i Sverige sker hos yngre än 65 år och då cirka 1/3 av rAAA-fallen som resulterar i död i USA inträ ar bland kvinnor, bör framtida studier försöka besvara om det är än mer effektivt att, förutom alla män och kvinnor med en förstagradssläkting som har/har haft AAA, bjuda in alla 60-åriga män och 70-åriga kvinnor som någonsin rökt, i stället för som idag enbart 65-åriga män.

Preventivt rökförbud vore bäst

Det allra mest logiska torde dock vara att förhindra att AAA uppkom- mer överhuvudtaget. Eftersom rökning anses orsaka minst 70 procent av AAA-fallen, skulle kraftfulla åtgärder för att minska rökningen bland befolkningen sannolikt vara det mest effektiva för att åstadkomma detta, exempelvis genom totalförbud av cigarettrökning, såsom Tobacco End- game 2025 förespråkar i Sverige och vilket det redan beslutats om i exempelvis Finland, Nya Zealand och Irland.

Tabell 4. Resultat grundanalys.

8 QALY = Quality-Adjusted Life-Year