Nät- eller suturplastik vid navelbråck? Erfarenheter från ett landsortssjukhus
2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 4 / 2014
En retrospektiv journalgenomgång av navelbråck visar att nätplastik ger lägre recidivfrekvens än suturplastik oberoende av bråckets storlek. Den visar också inte helt oväntat att med större erfarenhet hos kirurgen minskar recidivfrekvensen. Docent Hans Mårtensson och bråckkurs-gurun Sam Smedberg har gått igenom den egna klinikens resultat av navelbråcksoperationer.
HANS MÅRTENSSON
hans.martensson@skane.se
Ängelholm
SAM SMEDBERG
sam.smedberg@skane.se
Ängelholm
Att operera bråck ansågs tidigare vara en enkel uppgift varför operationen ofta lämnades till unga läkare som det första man fick göra själv. Resultatet blev hög recidivfrekvens och därmed många omoperationer. Sedan slutet på 1980-talet har dock statusen för ljumsbråcks- och ärrbråcksoperationerna ökat efter storartade insatser från entusiastiska kollegor som infört nya tekniker, samt poängterat de anatomiska kunskapernas betydelse för goda resultat1 . Införandet av ett nationellt ljumskbråcksregister har också kraftigt bidragit till ökade kunskaper och förbättrade resultat2 .
Styvmoderligt behandlat
Navelbråck är också bråck, men verkar inte ha tilldragit sig samma intresse som ljumsk- och ärrbråck för utvecklingsarbete och resultatförbättring. Det finns undantag3,4, men navelbråcken tycks ofta ha samma status som ljumskbråcken hade tidigare med unga operatörer och avsaknad av policy för hur operationen ska utföras. Vi har därför, inför vårt eget struktureringsarbete avseende teknik, utbildning och redovisning, retrospektivt gått igenom 14 års navelbråcksoperationer på ett landsortssjukhus.
Metod
Med hjälp av ICD-10 klassifikation och ett operationsplaneringssystem (Provisio) identifierades patienter äldre än 15 år som under perioden 1999 – april 2013 opererats, antingen inneliggande eller i dagkirurgi, för navelbråck. Patienter med paraumbilicala bråck, epigastricabråck, porthålsbråck och bråck som av operationsberättelsen inte klart framgick att naveln varit engagerad exkluderades. De data som registrerades var ålder, kön, operatör, primär- eller reoperation, slutenvård eller dagkirurgi, typ av anestesi, bråckstorlek, typ av operation, infektion och recidiv. Förekomst av infektion och recidiv baserar sig på anteckningar gjorda i vår egen journal och/eller datajournalerna från övriga sjukhus i Skåne varför de får betraktas som minimisiffror.
Resultat
Under perioden opererades 554 patienter, 180 (32 %) kvinnor och 374 (68 %) män med en genomsnittlig ålder av 54 år (median 51 år). Av dessa hade 517 en uppföljning på minst ett år. Majoriteten av ingreppen gjordes i dagkirurgi 477 st (86 %). Den vanligaste anestesiformen var narkos, 420 st (76 %). Resterande 134 st (24 %) gjordes i lokalanestesi.
Det utfördes 29 (5,2 %) recidivoperationer.
Bråckportsstorleken angavs vid 258 operationer (46 %) varför någon heltäckande analys av storlekens betydelse inte kunde göras. Dock var det så att ju större bråcket var desto vanligare var användandet av nät. Medelvärdet av de angivna storlekarna var 20 mm.
Vid drygt hälften av operationerna användes inte nät (57 %) och vid de övriga var det preperitoneala nätet det i särklass vanligaste (tabell 1).
Antalet operationer för varje operatör varierade från 1 till 109 under perioden där majoriteten, 38 av 50 operatörer, utförde färre än tio operationer var (tabell 2). Sårinfektion drabbade 15 patienter (2,7 %) och var lika för suturplastik (8 st) och nätplastik (7 st).
Recidivfrekvensen var totalt fem procent med en tydlig skillnad mellan preperitonealt nät (1,1 %), onlaynät (8,3 %) och suturplastik (7,5 %) (tabell 3). Vid de 258 operationer där bråckstorleken angivits fanns fortfarande skillnad mellan nät- och suturplastik (tabell 4).
Fördelar man recidiven efter hur många operationer varje operatör utfört blir det klar skillnad beroende på volymen. Där de som utfört mer än 30 operationer har två procents recidiv medan de som gjort mindre än tio har 10,7 procent recidiv (tabell 5). Majoriteten av recidiven kom nästan alltid tidigt (1-2 år) 88,5 procent och senare recidiv kom mycket sent (> 4 år) 11,5 procent.
Tabell 1. Typ av kirurgisk teknik.
Tabell 2. Antal operationer per operatör.
Tabell 3. Recidivfrekvens (n = 517).
Tabell 4. Recidiv i förhållande till bråckstorleken (n = 258)
Tabell 5. Antal recidiv i förhållande till antal operationer per operatör.
Diskussion
Denna retrospektiva studie av vuxna som opererats för navelbråck visar att operationen utförs vanligen på medelålders patienter (medel 54 år) och att den är betydligt vanligare hos män (68 %). Detta stämmer inte med äldre epidemiologiska data som anger överviktiga multipara kvinnor. Nyare studier talar dock också för att män oftare opereras för navelbråck5,6.
Operationerna utfördes oftare i narkos (76 %) vilket andra studier inte redovisat3, men kan kanske förklaras av att många av operatörerna var unga eller inte gjorde många ingrepp. Detta illustreras också av att 38 av 50 operatörer utförde färre än tio operationer var.
Risken för recidiv efter en navelbråcksoperation har gjort att man mer och mer använder nätplastik, men där man fortfarande argumenterar för och emot nät vid små defekter6,7,8,9,10,11.
Vår genomgång visar att nätplastik har lägre recidivfrekvens oberoende av defektens storlek. Den visar också att operatörens vana har betydelse. Med dessa resultat som grund kan man hävda att nätplastik, som är en mer ”förlåtande” teknik, ska vara standard för mer oerfarna operatörer. Man ska också betänka att navelområdet är svagt ur fasciesynpunkt ochatt ett preperitonealt nät eventuellt kan förhindra framtida paraumbilicala och låga epigastricabråck.
En annan aspekt på vår retrospektiva genomgång är att vi inte haft en genomtänkt strategi för hur navelbråck ska hanteras och följas upp. Med erfarenhet från hur ljumskbråcken gått från att vara ett nödvändigt ont för kirurgen till att bli en klinisk och vetenskaplig utmaning borde även navelbråcken behandlas på likartat sätt. Detta är ett nytt uppdrag för dagens och framtida herniologer.
Vi ser också ett behov av att strukturera utbildningen av unga kollegor i navelbråckskirurgi så att man inte bara får bra handledning utan även tillräcklig volym. För att kunna ge generella råd och riktlinjer för behandling av navelbråck behövs dock mer randomiserade och kontrollerade studier.
Referenser
1. Read RC. Milestones in the history of hernia surgery: Prosthetic repair. Hernia 2004;8(11):8-14
2. Nilsson E, Haapaniemi S. Hernia registers and specialization. Surg Clin North Am 1998; 78(6):1141-55
3. Arroyo A, Garcia P, Pérez F, et al. Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair of umbilical hernia in adults. Br J Surg 2001; 88(10):1321-3
4. Eryilmaz R, Sahin M, Tekelioglu MH. Which repair in umbilical hernia of adults: primary or mesh? Int Surg 2006; 91(5):258-61
5. Dabbas N, Adams K, Pearson K, et al. Frequency of abdominal wall hernias: is classical teaching out of date? JRSM Short Rep 2011; 2(1):5
6. Dalenbäck J, Andersson C, Ribokas D, et al. Long-term follow-up after elective adult umbilical hernia repair: low reccurence rates also after non-mesh repairs. Hernia 2013; 17(4):493-97
7. Arroyo SA, Pérez F, Serrano P, et al. Is prosthetic umbilical hernia repair bound to replace primary herniorrhaphy in the adult patient? Hernia 2002; 6(4):175-7
8. Halm JA, Heisterkamp J, Veen HF, et al. Long-term follow-up after umbilical hernia repair: are there risk factors for recurrence after simple and mesh repair: Hernia 2005; 9(4):334-7
9. Sanjay R, Reid TD, Davies EL, et al. Retrospective comparison of mesh and sutured repair for adult umbilical hernias. Hernia 2005; 9(3):248-51
10. Aslani N, Brown CJ. Does mesh offer an advantage over tissue in the open repair of umbilical hernias? A systematic review and meta-analysis. Hernia 2010; 14(5):455-62
11. Lau H, Patil NG. Umbilical hernia in adults. Surg Endosc 2003; 17(12):2016-20