Nordic Bariatric Meeting i Uppsala

2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 3 / 2014

Det är inte bara allmänheten via TV-program som Biggest loser som intresserar sig för hur det går för överviktiga individer. För andra gången organiserades ett nordiskt möte för kirurger intresserade av obesitaskirurgi. Uppsalakirurgerna stod för värdskapet och mötet refereras här av docent Magnus Sundbom, sektionschef esofagus/ventrikel, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

MAGNUS SUNDBOM
magnus.sundbom@akademiska.se
Uppsala

Den tjugonde mars trotsade 65 tappra mötesdeltagare från hela norden ett plötsligt snöoväder och samlades för 2nd Nordic Bariatric Meeting på Krusenberg utanför Uppsala. Under två dagar diskuterades aktuella frågor inom överviktskirurgin: val av operationstyp vid superobesitas (BMI >50), handläggning av patienter med dålig viktnedgång efter gastric bypass och utvecklingen i de olika nordiska länderna samt Baltikum och USA. Den senare genomgången stod mötets hedersgäst Raul Rosenthal för.

Operation vid superobesitas

Idag finns det ingen optimal kirurgisk behandling för superobesa patienter (BMI >50) och dessutom ökar denna patientgrupp kraftigt, till exempel med nästan 900 procent under tio års tid i USA. Med en preoperativ vikt kring 150–200 kg landar merparten på ett BMI över 35 efter gastric bypass (GBP), det vill säga de upp fyller fortfarande indikationen för överviktskirurgi! Kraftig förlängning av Rouxslyngan har prövats internationellt utan övertygande resultat. I princip fick patienterna ingen ytterligare viktnedgång, men den distala omkopplingens nackdelar i form av diarré, illaluktande gaser och mal nutrition.

Jakob Hedberg redogjorde för Uppsalas erfarenheter av duodenal switch (DS) på drygt 250 patienter. I en randomiserad studie hade DS jäm fört med GBP kraftfullare vikteffekt (BMInedgång på 23 respektive 16 BMIenheter), men till priset av ökad perioperativ belastning vilket stäm mer väl med litteraturen. Hjörtur Gislason, förordade en variant av distal gastric bypass med två meters bilio pankreatisk slynga och oförändrad Rouxslynga. Metoden har använts inom norska delen av Alerisgruppen på 68 patienter med BMI 58 med goda resultat (80 procent förlust av övervikten och få perioperativa problem). I Sverige bedriver gruppen en randomiserad studie mellan denna metod och standardGBP.

Kursdeltagarna vid Nordic Bariatric Meeting på Krusenberg Herrgård i Uppsala.

Konvertering av gastric bypass till duodenal switch.

Två-seansförfarande

Även operationstekniskt är denna patientgrupp extra krävande och en del författare förespråkar ett två seansingrepp, det vill säga att vid DS först göra ventrikeltuben och sedan slutföra ingreppet i ett andra steg efter något år då patienten tappat 40–50 kg. I Sverige används denna idé med dubbla laparoskopiska ingrepp bland annat i Skövde (sleeve till DS) där man på 13 patienter kunnat reducera vikten med ca 50 kg inför steg två och i Sundsvall (sleeve till GBP).

Stephan Axer, Torsby, förevisade deras välutvecklade teknik för laparoskopiskDS. Först görs en sleeve kring en 36 Fr sond, där delningen påbörjas fyra–fem cm proximalt om pylorus. Efter att ha mätt upp en common-limb på 100 cm och en alimentary på 150 cm, delas tarmen och en antimesenteriell enteroanastomos anläggs. Den märkta, orala tunn tarmsänden handsys slutligen mot den tidigare delade duodenalbulben ändatillända. Få av de närvarande kommer att glömma de inklippta värmländska bilrallysekvenser som ingick i presentationen.

Dålig viktnedgång efter kirurgi

David Edholm inledde med att redo visa goda tioårsresultat efter konvertering av VBD och band till GBP på en Uppsala-Örebrokohort. Oavsett om patienterna hade opererats på grund av dålig viktnedgång eller komplikationer till det tidigare ingreppet (kräkningar, re ux mm) landade de på BMI 32, det vill säga precis samma som primära GBP. Efter GBP:n hade endast två procent genomgått någon ytterligare överviktskirurgi och tre fjärdedelar var nöjda. Handläggning av patienter med dålig viktnedgång efter gastric bypass är dock ett ökande bekymmer på många kirurgkliniker i landet.

Niclas Abrahamson, Överviktsen heten i Uppsala, berättade om deras medicinska utredning och lyckade behandlingsförsök med GLP1ana logen Liraglutide som givit drygt tio procents minskning av överskotts vikten (EWL). Magnus Sundbom diskuterade de principiellt skilda strategierna vid failed gastric bypass, att korrigera operationstekniska fel (gastrogastrisk stel, mycket stora fickor osv) och behandling av patienter med dåligt viktresultat trots korrekt utförd kirurgi. Han förordade noggrann initial ickekirurgisk multidisciplinär utredning och behandling, till exempel den som redovisats ovan, och att först därefter diskutera förnyad kirurgi. I Uppsalas pilotmaterial hade konvertering från GBP till DS gett ytterligare 34 kilos vikt nedgång, vilket är jämställt med de amerikanska resultaten. Här belystes de operationstekniska problem som uppstår vid konvertering från GBP till DS och att dagens små laparoskopiska GBP fickor med höga linjärstaplade anastomoser i bakväggen inte kommer att underlätta återkopplingen av stormagen vid eventuella framtida konverteringar.

Situationen i de nordiska länderna

De nordiska länderna har en imponerande tradition inom överviktskirurgi med pionjärarbete kring tarmshunt på 1950talet, justerbara band och laparoskopisk operationsteknik. Idag dominerar GBP, men förhållandena skiljer sig mer än man kan tro mellan de nordiska länderna. Norge, som presenterades av Jon Kristinsson, använder de traditionella IFSO indikationerna (BMI >40 eller 35 med följdsjukdomar). Överviktskirurgin är centraliserad till utvalda sjukhus i var och en av de fyra hälsoregionerna. Under 2012 utfördes 2 948 ingrepp (73 % GBP, 27 % sleeve och några DS), nästan samtliga med laparoskopisk teknik. Två tredjedelar utfördes i offentlig vård och i den återstå ende privata delen var andelen sleeve högre. Norge är på väg att ansluta sig till Scandinavian Obesity Surgery Register (SOReg).

Tiodubblad frekvens i Sverige

De svenska resultaten presenterades av Johan Ottoson, ansvarig för vårt nationella kvalitetsregister, SOReg, sedan starten 2007. Totalt innehåller SOReg nu drygt 39 000 överviktsingrepp och omfattar samtliga svenska centra. Efter det att antalet övervikts operationer tiodubblats sedan millenieskiftet (från 700 till 7500 under 2012) når vi nästan 100 ingrepp per 100 000 vuxna invånare, vilket ger oss en tredjeplats i världen avseende antal ingrepp per capita. Överviktskirurgin finansieras huvudsakligen med allmänna medel, men hela 43 procent utförs på privata kliniker. Laparoskopisk GBP dominerar (95 procent) men en liten ökning av sleeve kan ses (5 % av antalet ingrepp 2013). DS utförs bara på enstaka sjukhus. SORegdata visar att vi har låg komplikationsfrekvens (läckage 1,5 %, postoperativa abscesser 1,2 % och blödningar 2,2 %) och en internationellt mycket låg 30-dagarsmortalitet på 0,04 procent. Ottoson visade fem årsdata avseende viktsresultaten för de olika ingreppen.

Underproduktion i Finland

I Finland, som presenterades av Mikael Victorsson, är GBP vanligast (90 %), följt av sleeve (7–8 %), och duodenal switch och andra ingrepp (2–3 %). Trots att antalet ingrepp har ökat från ett hundratal till 1054 under 2012, är det totala antalet operationer lågt jämfört med det uppskattade behovet (5000 ingrepp/ år). Överviktskirurgi utförs vid tolv offentliga sjukhus och fem privata kliniker, men endast två centra når 100 operationer per år. På grund av mycket strikta Finska sekretesslagar är det inte möjligt att skapa ett nationellt register. Den prospektiva, randomiserade studien Sleevepass kommer på sikt att ge intressanta resultat avseende skillnader mellan sleeve och GBP.

Danmark infört skärpta indikationer

I Danmark har dramatiska föränd ringar skett inom obesitaskirurgin enligt Lars Naver. Efter en expansion från 300 till nästan 4500 fall per år med sedvanliga IFSOkriterier, inför des 2010 nya operationsindikationer (ålder >25 år, BMI >50 (eller 35 i kombination med allvarliga följd sjukdomar, till exempel CPAP-krävande sömnapné eller svårstyrd typ2 diabetes). Denna kraftiga skärpning berodde troligen på att staten saknade kontroll över verksamheten, då uppemot 70 procent utfördes i privat regi. De nya indikationerna har resulterat i att den privata sektorn nästan försvunnit och att det totala antalet ingrepp minskat kraftigt (från nästan 4500 till 895 under 2013). En överraskande utveckling av överviktskirurgin i ett nordiskt land.

Gastric sleeve vanligast i USA

Slutligen presenterades utvecklingen i två ickenordiska länder, Litauen och USA. Almantas Maleckas berättade att i Litauen har överviktskirurgin relativt nyligen startat och man utför cirka 250 ingrepp årligen. Förnärvarande måste patienterna själva betala för engångsinstrumenten, eftersom den givna ersättningen inte täcker operationskostnaden. Detta har resulterat i en annorlunda operationsfördelning med en tredjedel justerbara band, en femtedel gastric plication (invagination av majorsidan), några sleeve och knappt hälften GBP. Man arbetar på att få fullständig ersättning för laparoskopisk GBP och justerbart band när ingreppen utförs på patien ter med diabetes och BMI >35. De senaste ASMBS (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery) data som presenterades av dr Raul Rosenthal, obesitaskirurg vid Cleve land Clinic, Florida, visar att andelen sleeve ökat från 17 till 42 procent på bekostnad av justerbara band (36 till 14 %) under de två senaste åren. Även om GBP ligger stabilt kring 35 procent, så är sleeve numera det vanligaste ingreppet i USA.

Framtida utmaningar

Under denna session diskuterade Sven Alfonsson problemen att värdera betydelsen av psykologiska funktioner och alkoholmissbruk i samband med överviktskirurgi. Han uppmanade auditoriet att vara vaksam på de patienter som uppvisar dålig vikt nedgång sex–tolv månader postoperativt, så att dessa kan få extra stöd. Idag kan allt er äldre bli aktuella för överviktskirurgi och Johan Ottoson redovisade SORegresultaten för de 1429 patienter som varit över 60 år vid operation. Man såg god effekt på följdsjukdomar och ingen skillnad i viktnedgång jämfört med resten av materialet, men en ökad operations risk. Hella Hultin redogjorde för de ökade riskerna för låga D-vitaminnivåer, osteopeni och hyperparathyreoidism hos GBP-opererade. Hon förordade livslång substitution och redovisade preliminära data från två interventionsstudier, solbestrålning med UVB och intramuskulärt Dvitamin.

Nästa möte 2016

Organisationskommittén från Akademiska sjukhuset vill tacka alla deltagare för den goda stämningen och aktiva diskussionen som präg lade mötet. Vi hoppas få återkomma med ett referat kring för och nack delar med gastric sleeve, en session där mötets hedersgäst Raul Rosenthal var i sitt esse. Innan det var dags att gå ut i det nu vackra vårvädret tillsattes en grupp med representan ter från de nordiska länderna (Jon Kristinsson, Magnus Sundbom, Paulina Salminen, Lars Naver) som skall verka för ett nytt nordiskt möte 2016.