Replik: Analfistlar: okluvet är bäst!

2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 3 / 2014

Professor Wilhelm Graf, Institutionen för Kirurgiska Vetenskaper, Akademiska sjukhuset i Uppsala, har stor klinisk erfarenhet av en kirurgisk diagnos som ännu inte funnit sin universella behandlingsstrategi, nämligen analfisteln. Som komplement till artikel i ämnet som presenterades i förra numret lämnar professor Graf här en replik.

WILHELM GRAF
wilhelm.graf@akademiska.se
Uppsala

Johannes Blom och PO Nyström tar i senaste numret av Svensk Kirurgi upp ett angeläget problem som ger återkommande huvudbry för kolorektalkirurger – behandling av perianala fistlar. Det finns era delar i artikeln som förtjänar närmare analys och kommentar.

Fistelgångens förlopp

Den kanske viktigaste diskussionspunkten är förloppet av stelgången. Helt riktigt konstaterar författarna att en stel har ett i viss mån förutsägbart förlopp och oftast respekterar en intakt muskel. Beskrivningen att den antingen förlöper helt nedanför den externa sfinktern eller rundar ovanför sfinktern (mellan externa s nktern och M Puborektalis) tycker jag dock är felaktig. Den subkutana sfinktern genomsätts av fibrer från det longitudinella muskellagret som genom penetrerande bindvävssepta fäster i den perianala huden vilket delar upp den subkutana sfinktern i flera portioner. Det finns dock även bindvävsstråk mellan olika portioner av den externa sfinktern. Detta stämmer med såväl Netters klassiska illustrationer som en studie som jämför makro/mikrosnitt med MR bilder1. En annan MR studie visade att majoriteten av transsfinkteriska fistlar passerar på olika nivåer genom externa sfinktern och endast en mindre andel förlöper distalt genom den subkutana portionen2.

Enligt min erfarenhet stämmer det också i real life med att en transsfinkterisk stel genom passage utmed dessa septa kan omfatta olika proportioner av den yttre sfinktern, vilket belyser vikten av att alltid göra en individuell bedömning av hur stor del av sfinktern som omfattas av fisteln. Denna bedömning kan göras preoperativt med palpation och analt ultraljud eller intraoperativt innan definitivt beslut om kirurgisk behandling fattats. Det finns data som stöder att ju mer sfinkter som delas, desto större är risken för inkontinens3,4. Kända prediktorer för inkontinens efter fistelkirurgi är hög ålder5, preoperativ inkontinens6, och låga kniptryck7.

Analfistlarna har varierande förlopp, som låga respektive höga fistlar.

Kumulativ trappstegsstrategi

I artikeln refereras också till studier som visar att kollagenpluggen läker fisteln i 30–50 procent av fallen och vidare att era andra sfinkterbevarande operationer har en läkning på cirka 50 procent. Genom att kombinera en eller möjligen två pluggförsök och sedan vid behov använda advancement flap och vid behov även intersfinkterisk ligatur får man en kumulativ läkning på 80–90 pro- cent utan att klyva muskel. De 10–20 procent som då återstår utgör förstås ett problem men även i denna komplicerade grupp kan ytterligare en betydande andel gå till läkning med väl planerad kirurgi. Denna försiktiga ”trappstegsstrategi” liknar förfarandet vid kroniska anal fissurer där vi också kan ställa en tidig radikal delning av interna sfinktern med stor möjlighet till bot till priset av risk för inkontinens mot att använda upprepade försök med sfinkterbevarande behandling (nitrosalva, calciumantagonistsalva, botox, flap etc). En konsensuskonferens rekommenderade den sistnämnda strategin8. Även vid transsfinkteriska anal fistlar har en sfinkterbevarande strategi rekommenderats i första hand9.

Vesselloop som dränage i anal fistel.

Anatomisk lokalisation spelar roll

En annan aspekt som inte berörs i artikeln är den stora anatomiska variation som finns både beroende på fistelns läge i cirkumferensen, kön och ålder. En ventral fistel hos en kvinna till exempel innebär en mycket låg tolerens för klyvning jämfört med en dorsal fistel hos en man. Delning av fem mm muskulatur i förstnämnda fall kan innebära att hela sfinktern delas medan samma delning i sistnämnda fall kanske enbart innebär att 25 procent av sfinktern delas. Beroende på anatomin kan också en mer begränsad ”klyvning” ge upphov till en nyckelhålsdefekt som kan medföra läckage även om större delen av sfinktern är intakt.

Scylla och Charybdis

Slutligen ska man komma ihåg att många andra faktorer än sfinkterfunktionen har avgörande betydelse för symptomen, som till exempel tarmfunktion, graden av bros i analkanalen, sensibilitet och slutligen individens benägenhet att tolerera bristande anal funktion.

Jag delar författarnas uppfattning om att upprepade operationer är både negativt och kostsamt, och det finns tillfällen när man efter noggrant övervägande och diskussion med patienten kan klyva en del av sfinktern. Jag vill dock varna för ett frikostigt delande av sfinktrar som standardmetod vid transsfinkteriska anal fistlar. Det som kan te sig som en frestande enkel snabb åtgärd kan vara inledning till ett livslångt lidande, och om en anal stel är svårbehandlad är en iatrogen sfinkterskada med fekal inkontinens ett kanske ännu mer svårbehandlat tillstånd.

Litteratur

1. Hussain SM, Stoker J, Swamborn AM et al. Endoanal MRI of the anal sphincter complex: correlation with cross-sectional anatomy and histology. J Anat 1996; 189: 677-82.

2. Buchanan GN, Williams AB, Bartram
CI et al. Potential clinical implications of direction of a trans-sphincteric anal fistula track. Br J Surg 2003; 90: 1250-5.

3. Cavanaugh M, Hyman N, Osler T. Fecal incontinence severity index after fistulo- tomy: a predictor of quality of life. Dis Colon Rectum 2002;45:349-53.

4. Garcés-Albir M, García-Botello SA, Escla- pez-Valero P, et al. Quantifying the extent of fistulotomy. How much sphincter can we safely divide? A three-dimensional endosonographic study. Int J Colorectal Dis 2012;27:1109-16.

5. Abbas MA, Jackson CH, Haigh PI. Pre- dictors of outcome for anal fistula surgery. Arch Surg 2011;146:1011-6.

6. Jordán J, Roig JV, García-Armengol J, García-Granero E, Solana A, Lledó S. Risk factors for recurrence and incontinence after anal fistula surgery. Colorectal Dis 2010;12:254-60.

7. Toyonaga T, Matsushima M, Kiriu T et al. Factors affecting continence after fistulo- tomy for intersphincteric fistula-in-ano. Int J Colorectal Dis 2007;22:1071-5.

8. Lund JN, Nyström PO, Coremans G et al. An evidence-based treatment algorithm for anal fissure. Tech Coloproctol 2006; 10:177-80.

9. Williams JG, Farrands PA, Williams AB et al. The treatment of anal fistula: ACPGBI position statement. Colorectal Dis. 2007;9 Suppl 4:18-50.