Svensk laparoskopisk kolorektal kirurgi – vad hände 2013?
2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 4 / 2014
Införandet av laparoskopisk gallkirurgi och obesitaskirurgi gick tämligen fort i Sverige. Tempot har varit påtagligt lägre för introduktionen av laparoskopisk kolorektalkirurgi. Färsk statistik visar dock att det börjar röra på sig. Två tredjedelar av landets kirurgkliniker utför nu någon form av laparoskopisk kolorektal kirurgi.
PETER MATTHIESSEN
peter.matthiessen@orebroll.se
Örebro
Arbetsgruppen för laparoskopisk kolorektal kirurgi i Sverige1 bildades 2009 på uppdrag av Svensk Förening för Kolorektal Kirurgi (SFKRK) för att befrämja införandet av laparoskopisk kolorektal kirurgi och bidra till en konstruktiv dialog mellan olika vårdgivare. Vi har tidigare rapporterat om utvecklingen i Sverige och internationellt2,3. Här rapporterar vi om utvecklingen under 2013 nationellt, regionalt och på sjukhusnivå samt föreslår åtgärder för att understödja den fortsatta utvecklingen av kolorektal laparoskopi i Sverige. Data som presenterats har erhållits från Svenska kolorektalcancerregistret, Umeå Universitetssjukhus.
Nationell och regional variation
Av den totala operationsvolymen år 2009 var andelen elektiv laparoskopi vid resektion av cancer i både kolon och rektum fem procent. Denna andel har successivt ökat och uppnådde 2013 knappt 17 procent för både kolon och rektum. Regionala skillnader i utbredningen av laparoskopin har varit oförändrad under denna period med en större eller mindre ökning i samtliga regioner. År 2013 var andelen laparoskopi för koloncancer i Stockholm-Gotland 25 procent, Uppsala-Örebro 22 procent, Västra Götaland 16 procent, Södra 12 procent, Sydvästra 10 procent och Norra 2 procent. För rektalcancer var motsvarande procentuella andel laparoskopi i Västra Götaland 28, Sydöstra 22, Stockholm-Gotland 18, Uppsala-Örebro 15, Södra 10 och Norra 0 procent. Konverteringsfrekvensen var 21 procent för kolon och 18 procent för rektum (Tabell 1). Under år 2013 opererades koloncancer elektivt vid 55 sjukhus och rektalcancer vid 47 sjukhus.
Laparoskopi på sjukhusnivå
Under 2013 användes laparoskopi vid 64 procent (35/55) av samtliga svenska sjukhus som utförde elektiv resektion för koloncancer. Andelen laparoskopi för kolonkirurgi hos dessa sjukhus låg mellan 1 och 78 procent. Laparoskopi för rektalcancer utfördes vid 51 procent (24/47) av samtliga sjukhus med en andel laparoskopi på mellan 3 och 79 procent. Fördelningen av den procentuella andelen laparoskopi per sjukhus för kolon och rektum redovisas i Figur 1. Sju procent av sjukhusen (4/55) utförde minst hälften av koloncancerkirurgin laparoskopiskt (inklusive konverteringar) och 13 procent (6/47) minst hälften av rektalcancerkirurgin laparoskopiskt (Tabell 2-3).
Kolorektalcancerregistret
Uppgift om operationsmetod (öppen/laparoskopisk) saknades för 2013 i det nationella kolorektalcancerregistret i 0,9 procent (n=23) för kolon (regional spridning 0,0 – 2,7 procent) och för rektum i 0,8 procent (n=11; regional spridning 0,0–1,9 procent). Kolorektal robotlaparoskopi har utförts vid ett fåtal sjukhus sedan 2010 men ökade påtagligt under förra året och utfördes vid utgången av 2013 av ett tiotal sjukhus. Registervariabeln robotlaparoskopi (tilläggskod ZXC 96) infördes dock i INCA först under 2014. I det nationella registret poänggraderas sedan 2009 ett tjugotal variabler med syftet att stimulera varje enskild klinik till att förbättra sina resultat, vilket också i förlängningen bör gynna patienterna. Eftersom evidensen till fördel för laparoskopisk kolorektal kirurgi jämfört med öppen kirurgi på senare år har stärkts föreslår arbetsgruppen att även laparoskopi ska ingå i detta poängsystem och vårt förslag ser ut på följande sätt:
Socialstyrelsens riktlinjer
Konventionell laparoskopi I våras kom en ny upplaga av Socialstyrelsen riktlinjer4 och dessa angav prioriteringsgrad ”2” (av 9) för laparoskopisk operation av koloncancer och rektalcancer, vilket också är den högsta angivna prioriteringsgraden för någon typ av behandlingsmodalitet vid kolorektal cancer. Visserligen har samma prioriteringsgrad även givits till öppen kirurgi, men i Socialstyrelsens skrivning framgår med tydlighet att laparoskopi förutom väl kända korttidsvinster för patienten också är hälsoekonomiskt att föredra och därför bör utvecklas i större omfattning.
Robotlaparoskopi
I socialstyrelsens riktlinjer har robotlaparoskopi givits prioritet ”FoU”, en prioritering som inte omfattas av rangordningen 1–9, vilket innebär att det är helt acceptabelt att utföra inom ramen för ett protokoll och/eller en studie.
Nya studier
Den första randomiserade multicenterstudien som omfattar robotlaparoskopi, ROLARR (RObotic versus LAparoscopic Rectal Resection, Storbritannien) startade 2010 och inkluderade nyligen sin 500:e och sista patient. Målvariabeln är konvertering. Denna internationella studie, som således inte hade någon öppen arm, och inte heller något svenskt deltagande, kommer sannolikt att inom en snar framtid kunna presentera korttidsresultat.
Detta gör det dock inte mindre angeläget för de kliniker som nu i Sverige utför robotlaparoskopi att redovisa sina resultat så att robotlaparoskopin kan utvärderas av kirurger, sjukvårdens huvudmän samt inte minst patienter och skattebetalare.
Figur 1. Procentuell andel laparoskopi vid samtliga sjukhus som opererat koloncancer (n=55) och rektalcancer (n=47) i Sverige år 2013. Förklaring: Procentuell andel utförd laparoskopi, kategoriserad (x-axel). Antal sjukhus (y-axel).
Tabell 1. Andel laparoskopi vid resektion för koloncancer och rektalcancer samt konverteringsfrekvens per region och totalt i Sverige 2013.
Tabell 2. Sjukhus som utförde ≥ 50 procent laparoskopi vid elektiv resektion av koloncancer i Sverige 2013.
Tabell 3. Sjukhus som 2013 utförde ≥ 50 procent laparoskopi inklusive robotlaparoskopi vid resektion av rektalcancer i Sverige.
Diskussion
Laparoskopi vid kolorektal cancer i Sverige har de senaste fem åren ökat sin andel från 5 till 17 procent, och den relativa ökningen från 2012 till 2013 var i storleksordningen 40 procent för kolon och 35 procent för rektum. En majoritet av de svenska sjukhusen utför nu laparoskopi för koloncancer (64 %) och hälften av sjukhusen rektalcancer (51 %). Trots denna fortskridande ökning ligger Sverige fortfarande som helhet långt efter både våra nordiska grannar och de flesta övriga europeiska länder. En orsak till detta kan vara små operationsvolymer per sjukhus, då kolonoch rektalcancerkirurgi utförs av många sjukhus, och där andelen sjukhus som utför relativt få fall fortfarande är betydande. Vår bedömning är att det i Sverige med 9,5 miljoner invånare inte är rimligt att koloncancer opereras på 55 sjukhus och rektalcancer på 47 sjukhus.
En positiv faktor för utvecklingen av laparoskopin har under 2013 varit den gedigna utbildningsinsats som utförts av flera av arbetsgruppens medlemmar (konventionell laparoskopi: Ulf Kressner, Stefan Skullman och Mattias Prytz; robotlaparoskopi: Olof Hallböök) samt även av andra engagerade kolorektalkirurger som verkat som mentorer.
Ett flertal team har också under året gjort auskultationsbesök vid sjukhus med stor vana av laparoskopi. Mentorerna har medverkat vid operationer på sjukhus som befinner sig i en startfas och flera sjukhus har nu lyckats etablera laparoskopi efter att ha startat på detta sätt.
I Malmö har till exempel ett team utbildats av den brittiske kolorektalkirurgen Mike Parker. Detta projekt planerades 2013 och har genomförts i år. Svenska kirurger har dessutom auskulterat utomlands under året och härigenom kunnat ta hem värdefull erfarenhet till sina egna kliniker.
Arbetsgruppen anser att det är hög tid att inkludera laparoskopi i det nationella registrets poängsystem. Vi menar att detta förslag på ett konstruktivt sätt kommer att bidra till att sprida kolorektal laparoskopi av god kvalitet i Sverige samt att kolorektalkirurgin som helhet förbättras med införandet av laparoskopin som kvalitetsmått på handläggningen av kolorektalkirurgiska patienter.
Referenser
1. www.sfkrk.se/om-sfkrk/laparoskopiskkolorektal-kirurgi.
2. Matthiessen P, Machado M, Folkesson J, Angenete E, Skullman S, Kressner U. Laparoskopisk kolorektal kirurgi i Sverige. För patienten? För kirurgen? För hälso- och sjukvården? Svensk Kirurgi. 2011;69(3):126-128.
3. Matthiessen P, Gustafsson U, Angenete E, Folkesson J, Prytz M, Tiefenthal M, Hallböök O, Skullman S, Kressner U. Laparoskopisk kolorektal kirurgi i Sverige – den fula ankungen? Svensk Kirurgi. 2013;71(3): 116-119.
4. www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforbrostprostatatjocktarmsochandtarmscancervard.