Vad har ett italienskt universalgeni från 1400- talet gemensamt med en högspecialiserad minimalinvasiv kolorektalkirurg?
2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 6 / 2014
Förutom att Leonardo di ser Piero da Vinci runt 1495 formgav den första roboten och har fått ge namn åt 2000- talets nya hyperavancerade hjälpmedel, så krävs nog något av hans anda av; ”en outsläcklig nyfikenhet och febrilt uppfinningsrik fantasi” för att övertyga om att tekniken är här för att stanna. Halmstad lasarett har haft en da Vinci robot sedan 2008 som användes av andra specialiteter. Kolorektalkirurgerna införlivande den i sin arsenal 2013.
EVA ADAKTUSSON
eva.adaktusson@leal.se
Halmstad
Platsen är operationsavdelningen på Halmstads lasarett. Klockan har precis passerat 8.30. Dagens första patient som skall opereras med robotassisterad laparoskopisk teknik ligger sövd på operationsbordet. Det är en man född 1937. Ett långt ärr i medellinjen, från xiphoideus till symfysen samt ett tvärsnitt i nedre högra kvadranten, skvallrar om att här har det opererats tidigare. Patienten är tarmresecerad, appendektomerad samt ärrbråcksopererad. Nu har han en tumör vid cekalpolen.
Bred och diversifierad upplärning
Det har gått arton månader sedan kirurgerna Jerzy Draus och Jonas Karlberg i Halmstad opererade sin första patient i roboten. Uppstartsmötet var ett par månader dessförinnan då man lade fast planen tillsammans med företaget, Intuitive. De två kirurgerna gick en nätbaserad undervisning som Intuitive stod för, de tittade på en mängd filmer om robotassisterad kirurgi, ”torrtränade” för att lära sig hur roboten fungerar, hur systemet dockas, sydde i skumgummi och plockade pärlor med instrumenten. En dag tillbringades på Herlevs sjukhus i Danmark för att se liveoperationer, de gjorde simulatorträning i Växjö samt var på en två dagars kurs i Strasbourg tillsammans med två av operationssköterskorna.
Stor volym på kort tid
I maj 2013 var det så premiär. Första operationen var en kolecystektomi. Sedan dess har det blivit 110 kolorektala ingrepp, nio kolecystektomier och en splenektomi. Vad är formeln bakom denna snabba utveckling?
– Det är viktigt att få så stor volym som möjligt i början, förklarar de. När vi började hade vi tillgång till roboten en hel vecka. Vi gjorde nio kolecystektomier första veckan. På torsdagen gjorde vi tre och var färdiga klockan 14. Då insåg vi att vi kunde bokat in fler…
– Veckan därpå gjorde vi två rektumamputationer. Därefter har vi fortsatt med robotoperationerna en till två dagar per vecka.
Kontinuiteten är således viktig. Finns det andra tips för dem som ligger i startgroparna att börja med robotkirurgi?
– Det är en fördel är att vara två drivande i början och att bli samkörda, operera varannan patient. Samt, inte minst, att INTE selektera patienterna.
Varför selekterar ni inte? Är det inte svårare att operera patienter som opererats öppet tidigare?
– Vi hade helt enkelt inte ”råd” att selektera patienter, svarar Jerzy Draus. Då skulle vi fått för få kolorektala patienter, det skulle bli ”en idag och en om fyra veckor” och det blir för lite när man startar.
Hur kändes det första veckan?
– Ärligt talat, svarar Jerzy Draus, var jag glad att de första operationerna var gallor, det vill säga ganska enkel anatomi och därmed ett bra sätt att lära sig hantera roboten.
Fyra plastinklädda interaktiva robotarmar vid patienten, i vilka själva operationsinstrumenten dockas. Huvudoperatören finns inte framme vid patienten uan sitter en bit bort.
Robotens olika delar
Da Vincisystemet utvecklades för att ytterligare förfina den laparoskopiska tekniken. Systemet består av en konsol med två handreglage, där huvudoperatören sitter och får en högupplöst 3D-bild med tio gångers förstoring av operationsområdet, samt en patientnära stapel med fyra interaktiva robotarmar vilka styrs från konsolen. Via ett par små incisioner nås access till bukhålan och instrumenten ”dockas”. Det här momentet har, i Halmstad, tagit mellan tio till femton minuter. Halmstads resultat talar för sig själv; till dags dato 120 ingrepp, noll konverteringar.
– Jo, säger de, en konvertering har vi gjort, en abdominoperineal rektumamputation Det var mycket adherenser mot främre bukväggen och vi kunde inte på ett säkert sätt sätta troakarerna. Vi löste adherenserna öppet och insåg sedan att vi skulle ha stor nytta av roboten vid den intersfinkteriska APR:en. Så vi sydde ihop och använde sedan roboten för rektumamputationen hela vägen uppifrån ner i lilla bäckenet till hudplanet.
Finns det några begränsningar? BMI? Adherenser?
Tidigare opererad?
– Nej, replikerar Jerzy Draus omedelbart, vid ett högt BMI är det en FÖRDEL att operera i roboten! Och det är i ”de svåra fallen” du har nytta av roboten. Fast det är klart, har du en mycket stor tumör, över tio centimeter, måste du ändå göra ett stort snitt för att få ut preparatet. I ett sådant fall kan man möjligen lika gärna göra det öppet.
Och Jonas Karlberg fortsätter:
– Det finns en missuppfattning att det blir långa bytestider, att man kommer igång sent och att operationen drar ut på tiden men vi har upplevt att det varit precis tvärtom.
Robot vs öppen kirurgi
Halmstads resultat har presenterats via en poster på Kirurgveckan: Mindre blödning med 25–300 ml jämfört med öppet operation 300– 1000 ml, kortare vårdtid med tre dagar, mindre smärta och ingen epidural. Färre sårinfektioner där det gått från 9,8 procent till 3,8 procent efter 38 ingrepp, och nu efter 120 ingrepp har siffran sjunkit till 0,8 procent. Katetern dras direkt på operationsbordet och patienten kan snabbare komma igång med eventuell adjuvant terapi. Så hög andel som 94 procent, 36 av de 38 rektumoperationer, man utfört har kunnat göras i roboten. De två som inte gjordes var en patient som inte ville vänta de tre veckor det tog till dess att roboten var tillgänglig, den andra blev opererad öppet under semesterperioden av annan kirurg.
Operationstid och teknik
Operationstiden ligger på de högersidiga hemikolektomierna på 125–250 minuter, vänstersidiga på 75–180 minuter, ventrala rektopexier 80–110 minuter, abdomino perineala rektumamputationer 130–310 minuter, främre resektioner 105–310 minuter och proktokolektomier/kolektomier på 190–330 minuter. Operationerna görs enligt W Hohenbergers koncept samt klassisk TME.
För- och nackdelar
Begränsningen idag är så klart ökade kostnader initialt, dock ej för Halmstad där roboten redan fanns sedan 2008.
– Om du har en robot på plats är det helt galet att inte utnyttja den! säger Jerzy Draus.
Varför skulle vi då börja med konventionell laparoskopisk teknik? Och tänker man sig att ett vårddygn kostar 12000 kronor, har man snart sparat in pengar bara på att korta vårdtiderna och på att inga av de 120 patienterna krävt IVA-vård. Det finns ytterligare en enorm fördel med robot jämfört konventionell laparoskopisk teknik, menar de, nämligen att tremor i handen helt tas bort av robotsystemet. Systemet är intuitivt.
Robot vs konventionell laparoskopi
Studier har gjorts, och pågår, där man jämför det onkologiska resultatet mellan konventionell laparoskopisk samt robotassisterad teknik2,3,4. Färre allvarliga komplikationer sågs i robotgruppen och bättre mesorektal excision. Det onkologiska resultatet var inte sämre, snarare något bättre i robotgruppen. Positiv CRM och incidensen av erektil dysfunktion var lägre i robotgruppen (med hänsyn dock till att vissa studier är små, inte randomiserade eller dubbelblindade).
Robotkirurgi i studieform
I Halmstad görs rektumkirurgin inom studieformat. Robrect – vilken är ett tillägg med en tredje arm till COLOR II, där första armen är öppen operation, andra armen konventionell laparoskopi och den tredje är robotassisterad laparoskopi. Och apropå patienten som nämndes initialt; något av dess problematik med adherenser och bukväggsbråck slipper man till stor del genom den laparoskopiska tekniken. Hur gick det för ”vår” patient? Mini-incisionen gjordes, kameran fördes in, adherenser av oment låg uppslagna mot bukväggen, men kunde lösas successivt och tumören så småningom reseceras. Operationen tog två timmar. Patienten gick hem efter tre dagar. Punkt.
Huvudoperatören sitter ergonomiskt och bekvämt. Operationsfältet presenteras i 3D med tio gångers förstoring.
Halmstadkirurgerna Jerzy Draus och Jonas Karlberg har delat på ansvaret att etablera den kolorektala robotkirurgin i Halland. På bara drygt ett år har 120 ingrepp utförts.
Referenser
1. J Rodrigues m.fl. Prospective randomised study: robotic-assisted versus conventional laparoscopic surgery in colorectal cancer resection. Cir ESP 2011: 432-8.
2. S Hyuk Baik mfl. Robotic versus laparoscopic low anterior resection of rectal cancer: short term outcome of a prospective comparative study. Ann Surg Oncol. 2009.
3. D.G. Jayne mfl. Five year followup of medical research counsil CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. BJS 2010.
4. B Xiong mfl. Robotic versus laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer: a meta-analysis. Journal of surgical research. 2014.
5. J Rodrigues mfl. Analysis of conversion factors in robotassisted rectal cancer surgery. Int J Colorectal Dis. 2014.