Är poäng bästa verktyget?

2015-02-04 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 6 / 2015

I denna debattartikel framför Per-Anders Larsson kritik mot den genomgång av kolorektalregistret, som styrgruppen sammanställt, och som publicerades i nummer 5 av Svensk Kirurgi. Att registret och publicering av dess data är centralt för utvecklingsarbetet är alla överens om men frågan är om de poäng som använts är relevanta och konstruktiva. Direkt efter detta inlägg finner ni ett svar från kolorektalregistrets styrgrupp.

Per-Anders Larsson
Helsingborg
per-anders.larsson@skane.se

Lars Påhlman och fyra kollegor i styrgruppen för kolorektalcancerregistret framför förhoppningar om avgörande förbättringar av resultat och processmått under 2015 i en välformulerad debattartikel i Svensk Kirurgi nr 4/2015. Det finns också en stark vilja att förbättra bland svenska kolorektalkirurger och det gäller även andra yrkesgrupper på de svenska sjukhus som är engagerade i vården av dessa patienter. Trots detta menar Påhlman och medförfattare att de inte ser några avgö- rande förbättringar de senaste åren i registrets data. Lars Påhlman och medarbetare insinuerar också bristande engagemang i förbättringsarbetet med formuleringen ”gör vi något åt våra minuspoäng”. Artikeln utgör ett starkt försvar av hypotesen att poäng borde vara goda verktyg och incitament för förbättringsarbete. Det finns dock starka skäl att ifrå- gasätta denna hypotes. Självklart vill vi alla att våra patienter skall få färre lokalrecidiv, leva längre, färre skall få sjukdomsåterfall, väntetider skall vara korta och kvalitén i verksamheten hög. Vi vill också att patienterna skall behandlas med så låg morbiditet som möjligt. Det sker förändringar i svensk kolorektalkirurgi. Ett exempel är den tydliga ökningen av minimalinvasiv operationsteknik vid ett flertal kliniker under senare år. En annan förbättring är att fler patienter med peritonealcarcinos kan erbjudas potentiellt kurativ behandling. Dessa förbättringar har dock inte drabbats av någon poängsättning.

Tillkrånglade data

Registret innehåller rikligt med data som kan motivera förbättringsarbete men vad är det för fel på vanliga måttenheter som antal, procent, milli-meter, dagar, månader och år. Finns det någon evidens för att tillkrånglade data skulle vara ett bättre verktyg för verksamhetsutveckling? Skulle höjdhoppare hoppa högre om stolparna graderades om från cm till minuspoäng med 0-poäng punkten högst upp? Skulle simmare simma fortare om tiduren graderades om från sekunder till poäng med baklängesräkning från gällande rekordtider? Möjligen kan man jämföra med tiokamp men det är inte meningen för i årsrapporten framhålls mycket tydligt att det är ”viktigt att inte fokusera på totalsumman utan verkligen granska alla sina respektive minusposter eftersom de olika parametrarna väger olika tungt ur patientens perspektiv”. Vad är då meningen med omräkningen av data till slumpmässigt valda poäng? Jämförelsen med sportens värld kan tyckas tramsig men värre är att detta trams får fortsätta i vårt kvalitetsregister med stöd av Socialstyrelsen, SKL (Sveriges kommuner och landsting) och professionella organisationer. Poängskalan med dess obegripliga och svårtolkade värden medför också stor risk för missuppfattning och feltolkning bland beslutsfattare inom sjukvården vilket vi redan ser oroväckande exempel på.

Kvalitetsregistet är viktigt

Kvalitetsregistret är en ovärderlig tillgång för svensk kolorektalkirurgi. En tydlig redovisning av resultat är ett viktigt incitament till förbättring men poängskalan bidrar inte till detta. Poängskalan förvirrar läsaren av årsredovisningen. Om styrgruppen för registret verkligen vill bidra till fortsatt förbättringsarbete i svensk kolorektalkirurgi så som Påhlman och medförfattare ger uttryck för så finns andra viktiga uppgifter. Exempel på sådana är utökning av extern validering av registret och helst möjlighet till onlineregistrering med originaldataverifiering i sjukvårdshuvudmännens journal- och labdatasystem. Fokusera redovisningen på variabler som verkligen är avgörande för patienternas liv och hälsa. Lägg ner det meningslösa och fortsätt det goda arbetet.

De avdelningar som vi hittills utnyttjat är torax (inkluderar esofaguskirurgi), neurokirurgi, HPB-kirurgi, gastrointestinal kirurgi (såväl övre som nedre), gynekologi, obstetrik, akut vårdavdelning, urologi, ortopedi och endoskopi. Det nns också möjlighet att göra kortare besök på mottagningar för traditi nell kinesisk medicin som inkluderar akupunktur och olika former av mas- sage samt manuell terapi.

Taizhous internationella historia

Sjukhuset i Taizhou startade 1901 som Enze Hospital och byggdes upp av engelska missionärer. Det ursprungliga sjukhuset har nu renoverats och utgör ett museum med bevarade vårdsalar och operationssal. Allt sedan andra världskriget har sjukhuset haft internationella kontakter, främst p.g.a. att fyra amerikanska flygare tvingades nödlanda efter en attack mot japanska styrkor, där man inte hade bränsle nog att återvända till sitt hangarfartyg. Efter vård på sjukhuset och transport till säkerheten utanför de japanska linjerna, har dessa amerikanska flygare hållit kontakten med sjukhuset och återvänt för besök för att hedra den kinesiska insatsen. I samband med detta har sjukhuset också upprättat ett studentutbyte med ett av universiteten i Chicago sedan många år. Dessa studenter stannar cirka sex veckor, men i övrigt på ungefär samma premisser som de svenska studenterna.

Annorlunda arbetsmiljö

Varför tror vi då att det är bra för blivande svenska läkare att under studietiden besöka just Taizhou Hospital? Till skillnad från de stora och ofta mycket moderna privat finansierade sjukhusen i Shanghai så erbjuder detta sjukhus en intressant bild av den sjukvård som stora delar av den kinesiska befolkningen får ta del av. Det är förstås något av en kulturkrock att vistas på sjukhuset, särskilt på mottagningar och avdelningar. När det gäller utrustning på operationsavdelningar och endoskopiska avdelningar, är detta ofta av hög teknisk standard och utnyttjas extremt effektivt jämfört med vad vi är vana vid. Avdelningarna är fulla av patienter i rum och i korridorer och med stora grupper anhöriga som hjälper till med omvårdnad när det gäller mat och mobilisering. Arbetsmiljön för läkare och sjuksköterskor förefaller, åtminstone för oss, som extremt ansträngande med krävande anhöriga runt omkring sig i öppna kontorslandskap utan någon möjlighet att dra sig undan för enskilda samtal med patienter eller kollegor.

Privat finansiering av vården

Morgonronden samlar såväl sköterskor som läkare och innebär i princip en nattrapport, oftast av ansvarig sköterska. Under vår vistelse har man därefter på de flesta avdelningar, valt att låta yngre läkare presentera enstaka fall, antingen historiska eller aktuella. Under ronden finns det inga enkelsalar på de vanliga avdelningarna, utan salen rymmer tre till sex patienter och det två- eller tredubbla antalet anhöriga som intresserat följer ronden av alla patienter på salen. Stämningen på ronden är ofta avslappnad med en icke-hierarkisk kommunikation mellan såväl äldre och yngre kirurger som sköterskor och patient. En av de stora kulturkrockarna är dock patientens ställning i kinesisk sjukvård. De krav på integritet och autonomi som vi är vana vid, är helt enkelt inte aktuella här. Det är ofta inte patienten i första hand som informeras utan anhöriga och det är också anhöriga som står för kostnaden om patienten inte är försäkrad.

Hela hälso- och sjukvårdssystemet har i takt med samhällets övriga utveckling förändrats från att vara relativt allmänt tillgängligt till att nu likna ett amerikanskt system. Att söka läkare och få en första bedömning är mycket billigt, men så snart man behöver göra mer utredningar eller kirurgiska ingrepp kan kostnaden bli mycket hög om patienten inte har en försäkring, vilket de flesta på landsbygden inte har. Statsanställda har en helt annan situation med ett relativt väl fungerande försäkringssystem. Det upplevs förstås som väldigt frustrerande att förstå att valet att genomgå avancerad kirurgi för en tumörsjukdom eller onkologisk behandling avgörs av familjens förmåga att ta lån eller på annat sätt finansiera kostnaden.

Bred exponering för hela kirurgin

Under vistelsen på sjukhuset är studenterna större delen av dagen med på operationsavdelningen, antingen som åskådare på salen, eller tvättade i såret. De kinesiska kirurgerna är extremt vältränade manuellt och utnyttjar ofta modern minimalinvasiv teknik på ett innovativt sätt med olika former av hybridoperationer.

Kursdeltagare från Karolinska Institutet tillsammans med de kinesiska värdarna.

Till exempel görs gastrektomier för ventrikelcancer laparoskopiskt men med minilaparotomi för att ta ut preparatet och sy anastomosen. Kolecystektomier utförs laparoskopiskt med tre portar, lateralisering av pouchen istället för att lyfta upp gallblåsan som vi vanligen gör i Sverige, utan kolangiogra men med en väldigt omfattande blodstillning av leverbädden. Endoskopier, både gastro- och koloskopi samt ERCP, utförs i en mycket snabb takt med omedelbar dokumentation av bildfynden i patientens databaserade journal. Eftersom kirurgerna kan stämmas för felbehandling, sker en omfattande dubbel dokumentation pappersmässigt, trots att man har ett fungerande databaserat journalsystem. Även på detta sätt liknar systemet det amerikanska. Eftersom de kirurgiska placeringarna på sjukhus i Stockholm oftast sker på bukkirurgiska avdelningar, är möjligheten att se till exempel öppen hjärtkirurgi med hjärt-lungmaskin, torakoskopiska lungresektioner eller neurokirurgiska ingrepp spännande och intressanta för de studenter som funderar på att utbilda sig till kirurger. Sjukhuset har tillgång till de allra esta specialiteter som vid ett större sjukhus förutom organtransplantationer.

Generöst mottagande

Efter en arbetsvecka kommer så helgen där värdarna oftast ordnar utflykter till sevärdheter i omgivningen, gemensamma middagar och kulturella upplevelser. Vi brukar vid varje resa utmana våra värdar på antingen bordtennis eller någon annan bollsport. Senaste året har vi introducerat brännboll! Vi tror att en kurs som denna kan bidra till att ge helt nya perspektiv på hur sjukvården har utformats för stora delar av världens befolkning. Inom kirurgin poängterar kursen betydelsen av träning, träning och åter träning för att uppnå manuell färdighet men också en möjlighet att se kirurgiska problem lösas på ett något annorlunda tekniskt sätt än vad vi är vana vid. Bristen på hygienrutiner är en av de starkaste negativa upplevelserna som förhoppningsvis leder till att man uppskattar våra egna rutiner och restriktivitet med bredspektrumantibiotika.

På den positiva sidan får alla studenter ett välkomnande av de kinesiska värdarna som är svårt att överträffa. Den generositet och vänlighet som möter en besökare överglänser vårt eget sätt att ta emot gäster. Ibland kan schemat under vistelsen bli lite väl späckat, och kursledningen som följer med, får då se till att studenterna får en möjlighet att själva utforska staden med den gamla staden. En mindre variant av ”den kinesiska muren”, en stor parkanläggning och myriader av uteserveringar och små affärer.

Under kursen kommer varje student vidare att hålla en vetenskaplig presentation av antingen sitt examensarbete som man gjort terminen innan eller någon annan medicinsk presentation från det svenska perspektivet. Dessa tiominuters föredrag hålls på engelska och tolkas till kinesiska för en publik bestående av sköterskor, yngre läkare och de mer seniora kirurgerna vilka fungerar som handledare på de olika rotationerna. Vår bedömning är att den här typen av kurs kan vara en vinn-vinn situation. Både för de kinesiska värdarna som önskar mer internationella kontakter och träning på engelska, samtidigt som våra svenska studenter kan få en bättre förståelse för sjukvårdens villkor globalt sett, men också nya perspektiv på sin egen blivande verksamhet. Även om vi inte har realiserat något utbyte av ST-läkare, skulle man mycket väl kunna tänka sig en längre tids placering vid ett kinesiskt sjukhus, skulle ge nya insikter i kirurgiska tekniska lösningar och en enorm möjlighet till mängdträning av olika ingrepp.