Inflammatorisk tarmsjukdom hos barn
2015-02-10 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 1 / 2015
Inflammatorisk tarmsjukdom hos barn handläggs idag av multidiciplinära gastroteam där kirurgins roll minskat i takt med att mer framgångsrik medicinsk behandling har utvecklats. Pernilla Stenström ger här en översikt över inflammatorisk tarmsjukdom hos barn.
PERNILLA STENSTRÖM
pernilla.stenstrom@med.lu.se
Lund
Att som barn drabbas av inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) innebär risk för försenad tillväxt och pubertet, sänkt livskvalitet och påverkad identitet under viktiga år i livet. Trots trenden att allt färre barn med IBD behö- ver genomgå operation kommer det alltid att finnas barn med IBD som behöver kirurgisk intervention för att må bättre och växa. På Sveriges fyra barnkirurgiska kliniker utförs missbildningskirurgi samt högspecialiserad kirurgi, såsom IBD-kirurgi, på barn upp till 15–16 år. Även allmänkirurgiska kliniker samt kolorektalteam för vuxna kontaktas i frågor kring IBD hos barn. Tonåringens överflyttning från barntill vuxensjukvård är ett gemensamt ansvar.
I Europa finns internationellt väletablerade samarbeten mellan specialister på IBD: European Crohn’s and Colitis organization (ECCO) och European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, (ESPGHAN). Båda har pediatriska arbetsgrupper som i consensus sammanfattar evidensbaserad forskning och uppdaterar samlad kunskap om IBD i form av guidelines och rekommendationer1-4. I Sverige ger Svenska Översiktsartikel Barnläkares Förening (BLF) ut vårdprogram om IBD som inkluderar kirurgiska aspekter5 . Denna översiktsartikel syftar till att sammanfatta rekommendationer kring kirurgiska ingrepp på barn med IBD6 .
Definitioner
Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) hos barn indelas i: Crohns sjukdom (CD), Ulcerös colit (UC) samt IBD indeterminant. Den senare reserveras för de koliter där man histopatologiskt efter koloskopi inte kan särskilja mellan CD och UC vilket rapporteras hos upp till 50 procent hos barn och unga med nydebuterad IBD1,5,7.
Epidemiologi
I Sverige insjuknar årligen cirka 150 barn under fem år i IBD5,8. Åren 2011–2013 utfördes totalt cirka 20 operationer på barn med IBD <15 år i Sverige8 . Incidensen av pediatrisk IBD rapporterades öka från 1980 till början 2000 men ökningen verkar ha avstannat9,10. Förhållandet CD:UC bland barn är cirka 4:1 även om den slutliga klassificeringen ofta inte kan göras förrän i vuxenvården på grund av de diagnostiska svårigheterna att avgöra typ av IBD hos barn1,5,11. Incidensen av fastställd Crohns sjukdom bland svenska barn är dock hög vid internationella jämförelser12.
Klassificering
För pediatrisk klassificering av IBD används Parisklassifikationen från 2010. Denna är en modifierad variant av Montrealklassifikationen från 2006, som används vid IBD för vuxna13.
IBD hos barn – särdrag
Kriterier
Det finns inte någon standard för hur diagnoserna CD eller UC ska vara uppfyllda för barn. Det avgörande är att utredning enligt de sk Porto-kriterierna för IBD från 2005 med endoskopi, histologi, radiologi och biokemi är utförd samt att den kliniska bilden är förenlig med sjukdomen2,4-6.
Mer aggressiv och extensiv
IBD som debuterar hos barn rapporteras vara mer aggressiv än hos vuxna1,14,15. UC har oftare en mer extensiv utbredning; 60–80 procent av barn har pancolit vid insjuknande jämfört med 20–30 procent hos vuxna15,16. Vid CD är engagemang av hela kolon vanligare hos barn2 . Risken för fistulering och strikturering rapporteras liknande hos barn och vuxna även om den längre sjukdomsdurationen medför att fler patienter yngre än 30 år med pediatrisk debut av CD har genomgått tarmresektion jämfört med dem med senare insjuknande2,17.
Problem med att skilja CD/UC
Ett problem vid pediatrisk IBD är att klassificera till CD eller UC18 vilket avspeglas i att cirka 15–20 procent av IBD-diagnoser ställda under barndom senare ändras2,17,19. Pancolit föreligger oftare hos barn än hos vuxna och makroskopiskt rektumsparande inflammation rapporteras föreligga frekvent hos barn med UC4,20. Vid histologisk undersökning av barnpreparat ses ofta att kryptorna inte är lika utslätade vid CD som hos vuxna med samma sjukdom och inflammationen vid UC hos barn går ofta genom hela tarmväggen21. Denna diagnostiska osäkerhet vid pediatrisk IBD måste tas hänsyn till vid val av operationsoch rekonstruktionsmetod1,3,5,18.
Indeterminant IBD är vanligare hos barn än hos vuxna.
Röntgenrekommendationer 2-5,22-24
MR-tunntarm är förstahandsalternativ på barn vid IBD-diagnostik av tunntarm. MR ger ingen strålning och den har hög sensitivitet för intestinala och extraintestinala Crohn-förändringar. Barnet bör kunna medverka i undersökningen eftersom MR-tunntarm kräver per oral tillförsel av kontrast vilket skulle göra det riskfyllt att söva barnet. CT-buk rekommenderas primärt inte till barn-och ungdom för utredning av IBD på grund av strålningsdoserna. Det är rapporterat att tre CT-buk på barn <17 år ökade cancerrisken med 7,3 procent25,26. Tunntarmspassage ger mindre information än MR och kräver nasoduodenal sond vilket upplevs som besvärligt för barn och ungdomar. Kapselendoskopi utförs om varken endoskopi eller MR-tunntarm givit diagnos. Erfarenheter av metoden finns från sex års ålder. En komplikation är kapselretention framför allt vid strikturmisstanke och därför rekommenderas alltid en föregående undersökning med upplösbar testkapsel. Kapseln kan föras ned med hjälp av gastroskop under narkos. Ultraljudets diagnostiska säkerhet är beroende av hur van undersökaren är vid att undersöka barn samt vilken kunskap undersökaren har om normala referensområden för barn, till exempel tjocklek av tarmen samt normala pediatriska avstånd och organstorlekar. Transanalt ultraljud på barnen bör utföras i narkos eller djup sedering eftersom anala undersökningar i vaket tillstånd rapporterats kunna ge bestående psykologisk belastning. Dubbelballongenteroskopi möjliggör utvidgad skopi av övre magtarmkanalen via två meter långt instrument. Kan användas på barn från cirka tio års ålder under narkos.
Behandlingsmål för barn
För barn och ungdomar inkluderas, förutom som för vuxna klinisk, endoskopisk och histologisk remission samt god livskvalitet, även att en normal tillväxt och pubertet ska tillgodoses1,4,13. Nedanstående specifika pediatriska bedömningsmallar av sjukdomsaktivitet bygger på dessa mål. PUCAI (Peditric Ulcerative Colitis Index) Rekommenderas enligt europeiskt consensus från ECCO/- ESPHGAN som stöd vid svårt kolitskov. PUCAI har visats vara bättre på att förutsäga framtida behov av akut kolektomi än den endoskopiska graderingen av inflammation. Det finns starka samband mellan PUCAI-skattning och calprotectin samt mellan låg skattning och endoskopisk remission4,5. PCDAI (Pediatric Crohn´s Disease Activity Index) är en viktad poängsättning av subjektiva besvär sista veckan, lab, vikt-längd, buk, anus samt extraintestinala manifestationer2,5.
Pediatrisk IBD-behandling
IBD-behandlingen individualiseras utifrån sjukdomsaktivitet men hos barn dessutom utifrån nutritionstillstånd, pubertet, längdavvikelse, förmåga att ta tabletter samt barnets familjesituation1,5. Behandlingen indelas enligt följande:
1. Farmakologisk behandling
2. Nutritionell behandling
3. Kirurgisk behandling och
4. Psykosocialt stöd2,3,5.
Den farmakologiska behandlingen är navet i IBD-behandling av barn och görs enligt de nationella och internationella rekommendationerna2-5.
Kortisonrestriktivitet
Kirurgi hos barn med IBD spelar en viktig roll då långvarig eller upprepad kortisonbehandling medför risk för hämmad tillväxt och påverkad pubertet samt att steroider aldrig bör används som underhållsbehandling. Även lokala steroider kan ge systemeffekt och andra terapival bör övervägas tidigt, däribland kirurgi2,5.
Sent godkända preparat
Sent godkännande för barn av de nyare IBD-preparaten har medfört skillnad mellan barns och vuxnas IBD-behandling under 00-talet1,23,24. De biologiska preparaten Remicade /Infliximab och Humira godkändes för behandling av vuxna med IBD på 90-talet men först 2012 godkändes preparaten även för barn i Sverige5 .
Nutrition och venösa infarter
De allvarligaste tecknen på malnutrition hos barn är avstannad längdtillväxt eller sen pubertetsutveckling. För optimalt kirurgiskt resultat är det viktigt att få patienterna i anabolt tillstånd1,2,5. TEN (Total enteral nutrition) är en tillförsel av komplett nutritionslösning av helproteinpreparat sk polymer kost samtidigt som intag av all annan föda avbryts. Vid aktiv inflammation ges 110–140 procent av det normala energibehovet under sex–åtta veckor. TEN används hos barn för att inducera remission och har hos barn visats ha en stark antiinflammatorisk effekt, likvärdig steroider vid Crohn2 . Behandlingen kan användas oavsett inflammationens lokalisation. Partiell TEN verkar även kunna förlänga remission vid CD2,5. TPN (Total parenteral nutrition) används hos barn före operation och vid svåra fulminanta skov2,3,5. Barn måste oftast få TPN i en central venkateter på grund av deras perifiera kärl är för små och därför rekommenderas inlägg av subcutan venport då central infart beräknas behövas mer än sex veckor5 .
Kirurgens roll vid pediatrisk IBD
Det är viktigt att man som kirurg träffar barnet med IBD och dess familj i tidigt skede så att man har en etablerad kontakt om kirurgi blir aktuellt. Detta görs bäst via gastroteamen. Det diagnostiska problemet i barndomen, det vill säga om barnet har UC eller CD, påverkar i hög grad ställningstagandet till kirurgi och vilken typ av kirurgi som ska utföras1,5,27,28. Det är önskvärt att utföra större kirurgiska ingrepp utan pågående steroidbehandling i högdos på grund av möjligen ökad komplikationsrisk. Det finns ännu inga indikationer eller studier på att de nya biologiska preparaten skulle öka risken för postoperativa komplikationer hos barn1,2,16.
Kolektomi
Innan de biologiska läkemedlen infördes för barn rapporterades 15–40 procent av patienter med pediatrisk debut av IBD genomgå kolektomi inom tio år1,7. För vuxna anges motsvarande frekvens vara 20 procent15. I Sverige utfördes under 2011–2013 totalt sju kolektomier med ileostomi på barn med IBD yngre än15 år8 . Både UC och CD förekommer hos barn ofta utan inflammation i rektum. Vid kolit på grund av UC hos barn anges 30 procent vara utan inflammation i rektum11,20 och 40 procent av barn med indeterminant colit utan engagemang i rektum får i vuxen ålder diagnosen CD1,2,19,20. Subtotal kolektomi, det vill säga rektumsparande kirurgi, rekommenderas vid såväl akut som elektiv kolektomi hos barn3,4,6.
Rekonstruktion efter kolektomi på barn med IBD. Ileoanal pouch (a) respektive ileorektal anastomosering (b). Copyright Öresland/Hultèn
Operation i tre steg vanligast
Med kirurgiskt trestegsförfarande vid IBD menas:
1. Subtotal kolektomi med ileostomi
2. Rekonstruktion med skyddande loopileostomi
3. Nedläggning av stomi.
Detta trestegsförfarande rekommenderas för barn vid akut kirurgi, behandling med högdossteroider, malnutrition eller om Crohns sjukdom inte kunnat uteslutas. De flesta barn som opereras har någon eller några av dessa faktorer3-5. Vid elektiv kolektomi kan i selekterade fall där ovannämnda riskfaktorer inte finns, tvåstegsförfarande göras vid samma tillfälle, dvs kolektomi och rekonstruktion3,27,28.
Stomi hos barn
Barn har aktiv tarmmotilitet samt mjuka infästningar vilket gör barnets tarm mycket mobil. Detta resulterar i prolaps hos 10–45 procent av barn med änd- och loopileostomi29,30. Barnets tillväxt samt förhållandevis breda men korta buk bör tas hänsyn till vid placering och storlek av stomin.
Rekonstruktion efter kolektomi
De flesta studier rapporterar relativt långa tider, cirka 24 (8-40) månader innan rekonstruktion utförs vilket kan bero på avsaknad av slutgiltig klassificering om CD eller UC föreligger, och att man vill säkerställa barnets allmäntillstånd, tillväxt eller pubertet8,27,31. På barn med IBD utfördes i Sverige 2011–2013 totalt tre rekonstruktioner på barn yngre än 15 år samt totalt sex rekonstruktioner på ungdomar med IBD 15–18 år8 .
IRA eller bäckenbottenreservoar
De två rekonstruktiva alternativen som övervägs hos barn i Sverige är ileorektal anastomos (IRA) och iloanal anastomos med reservoir (Ileal Pouch Anal Anastomosis =IPAA)3,5,8. För- och nackdelar med respektive metod kan diskuteras. IRA rapporteras ge en bättre anorektal funktion hos unga samt vara ett bra alternativ pga den mindre omfattande dissektionen i lilla bäckenet med bättre bevarad sexuell funktion, fekunditet och fertilitet3,5,28,32-34. IRA framhålls ibland också eftersom IBD-klassificering från UC till CD ändras hos cirka 15–20 procent från barndom till vuxen ålder19 samt för att barn ska vinna värdefulla år med kvarvarande ändtarm under viktig fas i livet5 . Däremot rapporteras den långsiktiga tarmfunktionen bli bättre vid IPAA, och fekunditet försämras troligtvis inte i lika hög grad vid en laparoskopiskt utförd IPAA27,35. Nackdelar med IRA är att inflammation i kvarvarande rektum kräver fortsatt behandling och kontroller på grund av risken att utveckla dysplasi3,4. Upp till 50 procent av barn och unga med IRA genomgår senare IPAA33,36 och därför förespråkas definitivt rekonstruktivt ingrepp av vissa27,37. I ECCO/ESPHGAN framhålls IPAA som rekonstruktionsalternativ även för barn och unga3 . Problem efter rekonstruktion med IPAA är främst pouchit vilket rapporteras förkomma hos 75 procent hos barn under tio år och 30–75 procent hos barn över tio år och adolescenta27,37,38 det vill säga mer frekvent än hos vuxna.
Kirurgi vid Crohns sjukdom
Åren 2011–2013 utfördes i Sverige totalt fem ileocekalresektioner på barn yngre än 15 år med IBD-diagnos8 .
Operationstekniska aspekter
Kirurgisk behandling syftar till att reducera inflammation samt eliminera obstruktion, fistelbildning eller abscess. Obstruktioner i tunntarm behandlas företrädesvis även hos barn med dilatation eller strikturplastik. Om tarmresektion måste utföras ska resektionen var så liten som möjligt och som stöd till detta kan peroperativ intraluminal endoskopi utföras1,2,5,17. Komplikationer vid bukkirurgiska åtgärder av Crohns är liknande dem för vuxna, såsom refistulering, sårinfektion och recidiv. Skillnaden ligger i att barnet är mer utsatt för effekterna av diarré och malabsorption eftersom tillväxt och pubertet är beroende av nutritionen. Upprepad kirurgi och adherensileus ackumuleras ofta i större omfattning ju tidigare första kirurgin skett.
Rektoanala fistlar och abscesser
Under 2011–2013 utfördes åtta perianala ingrepp på barn under 15 år med IBD8 . Uttalade perianala förändringar kan även hos barn under flera år föregå den slutliga diagnosen Crohns sjukdom2 . Perianala absecesser hos barn under tre år har inte visats vara associerat med IBD i framtiden. Vid planerad fistelklyvning kan MRundersökning av bäckenbotten vara värdefull2,5. Manifestationer som inte ger symptom ska lämnas utan åtgärd. Recidivfrekvensen rapporteras till tre procent inom två år hos barn under 16 år39. Hos barn rekommenderas klyvning av låga symptomgivande fistlar emedan man vid höga fistlar rekommenderar behandling med Setontråd för att inte skada sfinktern. Vid terapisvikt kan avlastande ileostomi övervägas, men recidivrisken är hög vid reetablering av tarmkontinuitet2,5,39.
Instrumentval barnkirurgi
Det finns pediatriska biopsitänger på marknaden. Dessa rekommenderas speciellt till barn under 30 kg eftersom deras tarmvägg är förhållandevis tunn och en större tång kan orsaka perforation. Tarmanastomoser på barn sutureras ofta för hand till skillnad från vuxnas stapleteknik. Orsaken är att staplehöjden ofta är alltför hög för ge tillräcklig täthet mellan barnets tunnare tarmväggar. Dessutom är stapleinstrument, såväl raka som cirkulära, ofta alltför stora för att man ska kunna komma åt nere i barnets smala lilla bäcken. Om man trots allt vill stapla tarmanastomos på barn krävs ofta de lägsta clipsen samt minsta bredd på instrument. Vid laparoskopiska ingrepp på barn måste man beaktta att avståndet från bukväggen till tarm är kort. Därför behövs instrument med kort intraabdominell längd på käftarna. De små och smala förhållandena i lilla bäckenet hos barn kan, enligt klinisk erfarenhet, ofta underlättas med laparoskopi och ffa robotassisterad sådan då det ger ökad tillgänglighet både visuellt och praktiskt. Portsättningen måste dock anpassas till barnets storlek så att man får tillräcklig kameralängd och bredd mellan portarna.
Cancerrisk vid IBD från barndom
Tidig debutålder har inte entydigt visat ge större risk för colorektalcancer vid ulcerös colit40,41. Däremot kan livstidsrisken vara ökad då sjukdomsduration visats vara en oberoende riskfaktor42.
Laparoskopi vid IBD utförs med fördel även på barn. Ofta är instrumenten förhållandevis långa till barn, fakiskt ibland lika långa som patienten själv. Det viktigaste är dock att instrumentets käftar är tillräckligt korta eftersom det intraabdominella rummet samt avstånden i lilla bäckenet är begränsat på barn. Portsättningen vid laparoskopi samt robotkirurgi kan pga de korta avstånden hos barn skilja sig från portsättningen hos vuxna.
Barn – adolescent – vuxen: svårt, svårare svårast?
Vid 15 års ålder avslutas vården på den barnkirurgiska kliniken, och vuxenkirurgiska kliniker tar över. Ofta har tonåringen ett ben kvar i hos pediatriska gastroenterologer som behandlar upp till 18 års ålder. Stomioch tarmsköterskor gör ofta separata överlämningar i 20 årsåldern. Det finns många skillnader mellan barn-och vuxenvården. Till exempel blir fokusering på familjen till fokus på patienten själv, undersökningar i narkos ska göras i vaket tillstånd, ansvaret för vårdkontakt går från klinikansvar till att patienten själv måste kontakta vården etc. Byte av vårdgivare kan dock vara mycket positivt för patienten om det görs på rätt sätt. Det är viktigt att det både finns en kompetent överlämnare och en kompetent mottagare av den adolescenta patienten. Barnkirurgen bör förbereda överflyttning i god tid samt informera patient, familj och vuxenkirurgerna till exempel vid gemensam överlämning. Den vuxenkirurgiska kliniken bör vara mottagare genom att implementera en adolescentorienterad vård. Med tanke på att så få patienter under 15 år opereras för IBD är kan en del av lösningen på adolescentvården vara att vi – barnkirurger och vuxenkirurger – utför operationerna gemensamt på just dessa patienter. Dessutom behövs aktiv inklusion av barn i de nyuppstartade longitudinella register för IBD. Detta för att på kort och lång sikt kunna följa upp effekt av behandlingar och kirurgi då barnpatienterna slutligen blir vuxna.
Referenser
1. Ruemmele, F.M. and D. Turner, Differences in the management of pediatric and adult onset ulcerative colitis–lessons from the joint ECCO and ESPGHAN consensus guidelines for the management of pediatric ulcerative colitis. J Crohns Colitis, 2014. 8(1): p. 1-4.
2. Ruemmele, F.M., et al., Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. J Crohns Colitis, 2014. 8(10): p. 1179-207.
3. Turner, D., et al., Management of pediatric ulcerative colitis: joint ECCO and ESPGHAN evidence-based consensus guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2012. 55(3): p. 340-61.
4. Turner, D., et al., Consensus for managing acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review and joint statement from ECCO, ESPGHAN, and the Porto IBD Working Group of ESPGHAN. Am J Gastroenterol, 2011. 106(4): p. 574-88.
5. Saalman R, F.U., Malmborg P, Wester T, Lind T, Persson G, Vårdprogram för inflammatorisk tarmsjukdom hos barn. Svenska Barnläkar Föreningen, 2013. http://www.gastro.blf.net.
6. Inflammatory bowel disease in children and adolescents: recommendations for diagnosis–the Porto criteria. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2005. 41(1): p. 1-7.
7. Malaty, H.M., et al., The natural course of inflammatory bowel disease-indeterminate from childhood to adulthood: within a 25 year period. Clin Exp Gastroenterol, 2013. 6: p. 115-21.
8. Socialstyrelsen, Socialstyrelsens statistikdatabas och Svenska Patientregistret. 2014.
9. Hildebrand, H., et al., Changing pattern of paediatric inflammatory bowel disease in northern Stockholm 1990-2001. Gut, 2003. 52(10): p. 1432-4.
10. Malmborg, P., et al., Increasing incidence of paediatric inflammatory bowel disease in northern Stockholm County, 2002- 2007. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2013. 57(1): p. 29-34.
11. Markowitz, J., et al., Atypical rectosigmoid histology in children with newly diagnosed ulcerative colitis. Am J Gastroenterol, 1993. 88(12): p. 2034-7.
12. Sawczenko, A., et al., Prospective survey of childhood inflammatory bowel disease in the British Isles. Lancet, 2001. 357(9262): p. 1093-4.
13. Levine, A., et al., Pediatric modification of the Montreal classification for inflammatory bowel disease: the Paris classification. Inflamm Bowel Dis, 2011. 17(6): p. 1314-21.
14. Griffiths, A.M., Specificities of inflammatory bowel disease in childhood. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2004. 18(3): p. 509-23.
15. Van Limbergen, J., et al., Definition of phenotypic characteristics of childhoodonset inflammatory bowel disease. Gastroenterology, 2008. 135(4): p. 1114-22.
16. Lev-Tzion, R. and D. Turner, Is pediatric IBD treatment different than in adults? Minerva Gastroenterol Dietol, 2012. 58(2): p. 137-50.
17. Pigneur, B., et al., Natural history of Crohn’s disease: comparison between childhood- and adult-onset disease. Inflamm Bowel Dis, 2010. 16(6): p. 953- 61.
18. Bousvaros, A., et al., Differentiating ulcerative colitis from Crohn disease in children and young adults: report of a working group of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the Crohn’s and Colitis Foundation of America. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2007. 44(5): p. 653-74.
19. Mortellaro, V.E., et al., Occurrence of Crohn’s disease in children after total colectomy for ulcerative colitis. J Surg Res, 2011. 170(1): p. 38-40.
20. Rajwal, S.R., et al., Endoscopic rectal sparing in children with untreated ulcerative colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2004. 38(1): p. 66-9.
21. Feakins, R.M., Ulcerative colitis or Crohn’s disease? Pitfalls and problems. Histopathology, 2014. 64(3): p. 317-35.
22. Levine, A., et al., ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 58(6): p. 795-806.
23. Stange, E.F., et al., European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: definitions and diagnosis. Gut, 2006. 55 Suppl 1: p. i1-15.
24. Stange, E.F., et al., European evidencebased Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Definitions and diagnosis. J Crohns Colitis, 2008. 2(1): p. 1-23.
25. Brenner, R.J., Computer-assisted detection in clinical practice: medical legal considerations. Semin Roentgenol, 2007. 42(4): p. 280-6.
26. Cardis, E., et al., Risk of cancer after low doses of ionising radiation: retrospective cohort study in 15 countries. BMJ, 2005. 331(7508): p. 77.
27. Pakarinen, M.P., et al., Long-term outcomes of restorative proctocolectomy in children with ulcerative colitis. Pediatrics, 2009. 123(5): p. 1377-82.
28. Sako, M., et al., Restorative proctocolectomy for pediatric patients with ulcerative colitis. Surg Today, 2006. 36(2): p. 162-5.
29. Ekenze, S.O., N.E. Agugua-Obianyo, and C.C. Amah, Colostomy for large bowel anomalies in children: a case controlled study. Int J Surg, 2007. 5(4): p. 273-7.
30. Irtan, S., et al., Stomal prolapse in children with chronic intestinal pseudoobstruction: a frequent complication? J Pediatr Surg, 2010. 45(11): p. 2234-7.
31. Mattioli, G., et al., Laparoscopic approach for children with inflammatory bowel diseases. Pediatr Surg Int, 2011. 27(8): p. 839-46.
32. Cornish, J.A., et al., The effect of restorative proctocolectomy on sexual function, urinary function, fertility, pregnancy and delivery: a systematic review. Dis Colon Rectum, 2007. 50(8): p. 1128-38.
33. da Luz Moreira, A., R.P. Kiran, and I. Lavery, Clinical outcomes of ileorectal anastomosis for ulcerative colitis. Br J Surg, 2010. 97(1): p. 65-9.
34. Mortier, P.E., et al., Colectomy with ileorectal anastomosis preserves female fertility in ulcerative colitis. Gastroenterol Clin Biol, 2006. 30(4): p. 594-7.
35. Mattioli, G., et al., Technical considerations in children undergoing laparoscopic ileal-J-pouch anorectal anastomosis for ulcerative colitis. Pediatr Surg Int, 2012. 28(4): p. 351-6.
36. Tilney, H.S., et al., Pouch-anal anastomosis vs straight ileoanal anastomosis in pediatric patients: a meta-analysis. J Pediatr Surg, 2006. 41(11): p. 1799-808.
37. Seetharamaiah, R., et al., Outcomes in pediatric patients undergoing straight vs J pouch ileoanal anastomosis: a multicenter analysis. J Pediatr Surg, 2009. 44(7): p. 1410-7.
38. Robb, B.W., et al., Restorative proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis in very young patients with refractory ulcerative colitis. J Pediatr Surg, 2003. 38(6): p. 863-7.
39. Keljo, D.J., et al., Course and treatment of perianal disease in children newly diagnosed with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis, 2009. 15(3): p. 383-7.
40. Rutter, M.D., Are dysplasia and colorectal cancer endoscopically visible in patients with ulcerative colitis? Gastrointest Endosc, 2008. 67(6): p. 1009; author reply 1009-10.
41. Karlen, P., et al., Increased risk of cancer in ulcerative colitis: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol, 1999. 94(4): p. 1047-52.
42. Eaden, J.A., K.R. Abrams, and J.F. Mayberry, The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut, 2001. 48(4): p. 526-35.