Ärrbråck – åtgärd eller prevention?
2015-04-15 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 2 / 2015
Tekniken för bukförslutning har förfinats mycket under de senaste decennierna och frekvensen ärrbråck har kunnat minskas betydligt. De ärrbråck som ändå uppkommer innebär likväl ett stort lidande för den drabbade. Gabriel Sandblom beskriver här modern bukförslutning och pågående studier för att förebygga bråck på patienter med ökad risk.
GABRIEL SANDBLOM
gabriel.sandblom@ki.se
Stockholm
Fram till början 1900-talet var långtidsöverlevnaden efter stor bukkirurgi mycket begränsad. Det innebar också att det var relativt få som hann utveckla ärrbråck. Metoder för att försluta bukväggen finns beskrivna sedan lång tid tillbaka, för det mesta med ett hållfasthetstänkande som för tankarna till en läderverkstad. Från början gick metoderna framförallt ut på att hitta material som var så beständiga som möjligt, med syfte att ge en tillräcklig mekanisk styrka för att motstå påfrestningarna under den första läkningsfasen. Som ett sätt att minska belastningen på suturraderna ordinerades ofta långvarig immobilisering, med alla risker för komplikationer som det innebar. Trots det var ärrbråck ett stort problem och något som hade en hög risk för recidiv vid försök till resuturering.
Moderna tekniker
Tekniken för att åtgärda ärrbråck har under de senaste tjugo åren genomgått en revolutionerande utveckling. Bättre förståelse för anatomin, nya nät och laparoskopi har gjort det möjligt att uppnå resultat som för bara några årtionden sedan skulle betraktats som helt orealistiska. Inte desto mindre har fokus under senare år allt mer kommit att riktas mot tekniker för prevention snarare än åtgärd.
Tre läkningsfaser
Läkningen av ett buksår kan indelas i tre faser. Den inflammatoriska fasen pågår under några dagar. Under denna fas har makrofagerna en aktiv roll, framförallt genom att fagocytera nekroser och bakterier och mobilisera fram fibroblaster. Vävnaden har då ingen egen draghållfasthet. Den andra, proliferativa fasen, pågår under några veckor. Under denna fas fortsätter fibroblasterna att mobiliseras och kollagen börjar syntetiseras, vilket leder till en långsam mekanisk förstärkning av vävnaden. Den tredje fasen, mognadsfasen, pågår i flera månader. Under mognadsfasen antar kollagenet en allt stadigare struktur, med korsbindningar mellan kollagenmolekylerna.
Rätt material har betydelse
För att underlätta läkningen av vävnaden och förebygga sårrupturer och ärrbråck bör det material som används vid förslutning av aponeurosen kunna hantera de mekaniska påfrestningarna utan att brista och helst inte påverka det naturliga läkningsförloppet. Från och med den proliferativa fasen får vävnaden successivt en egen tilltagande hållfasthet. För att ge en optimal läkning bör sutur- eller nätmaterialet då ge förutsättningar för en fysiologisk mognad av kollagennätet.Det är bara under den inflammatoriska och proliferativa fasen som utbredningen av den överbryggande ärrvävnaden definieras. Defekter som är manifesta under mognadsfasen kvarstår och kan med tiden utvidgas till att bli ärrbråck.
Pionjärarbete i Sundsvall
I utvecklingen för att optimera suturtekniken har gruppen i Sundsvall med Leif Israelsson i spetsen varit tongivande. Utan resurskrävande ny teknik eller material har de kunnat visa att både sårrupturer och ärrbråck går att reducera till bråkdelar av vad man tidigare lyckats uppnå, genom att utnyttja befintliga material på ett optimalt sätt. Sutur- till sårlängdskvoten har idag blivit ett internationellt erkänt mått på god bukförslutningsteknik, med en kvot på 4:1 som ett minimum för vad som bör uppnås för att inte i onödan öka risken för sårrupturer och ärrbråck. Förutom betydelsen av sutur- till sårlängdskvoten har man i Sundsvall också i en randomiserad studie visat att små suturtag leder till mindre risk för ärrbråck än stora. Med tanke på den morbiditet och kostnad ärrbråck för med sig är några extra minuter avsatta i slutet av ett kirurgiskt ingrepp något som får ses som mycket väl investerad möda.
Suturrad efter förslutning av bukväggen med god teknik (med tillstånd från Daniel Millbourn och Västernorrlands Läns Landsting).
Wheeless: Atlas of Pelvic Surgery. Illustration of mass suture.
Riskfaktorer för ärrbråck
Även om en god suturteknik är ett mycket effektivt sätt att minska risken för sårrupturer och ärrbråck är det inte alltid tillräckligt. Trots små suturtag och en kvot över 4:1 finns det patienter som drabbas av ärrbråck. Vilka patienter som löper en ökad risk för går ofta att avgöra redan innan laparotomin. Till de viktigaste riskfaktorerna för en försämrad sårläkning hör hög ålder, generaliserad cancer, KOL, hypoalbuminemi, sepsis, högt BMI, anemi, diabetes med sekundära manifestationer, steroidbehandling, rökning, cytostatikabehandling, strålbehandling mot bukväggen och reoperationer. Även med en mycket noggrann sutureringsteknik har man kunnat visa att patienter med en eller flera av dessa riskfaktorer löper risk för ärrbråck.
Profylaktiskt on-lay nät
Vid laparotomier med en ökad risk för sårrupturer har man i några studier prövat att lägga ett nät framför aponeurosen som förstärkning av vävnaden. Detta har visat sig vara ett mycket effektivt sätt att minimera risken för ärrbråck. I de flesta undersökningar av profylaktisk nätinläggning har man använt polypropylene. Nät av polypropylene är väl etablerat vid kirurgi för bråck, såväl primära som ärrbråck. Nackdelen med profylaktiskt inlagda nät av permanent material är risken för sårkomplikationer, framför allt infektioner, serom och smärtor. Ett sätt att undvika dessa problem är att lägga in biologiska nät. De biologiska näten har fördelen att de inkorporeras i vävnaden, vilket minskar risken för nätinfektioner, främmande kroppskänsla och bestå- ende smärtor. I Nordamerika har de biologiska näten framför allt kommit att användas i kontaminerade sår och vid ingrepp där infektionsrisken bedöms som hög. Till de biologiska nätens nackdelar hör den höga kostnaden och benägenheten att med tiden tänjas ut.
Pågående studier
Med Sundsvall som centrum pågår sedan förra året en multicenterstudie för att undersöka om ParieteneProgrip applicerat onlay efter att incisionen slutits minskar risken för ärrbråck. ParieteneProgrip är ett polypropylenenät med små fibrer av resorberbart polyglactin på ytan som ger nätet karaktären av en kardborre. Kardborreytan gör att nätet omedelbart fäster på vävnadsytan så fort den appliceras. Polyglactinet resorberas i takt med att polypropylenetintergreras i vävnaden. En liknande studie planeras med inläggning av TIGR Matrix planeras också som en multicenterstudie. TIGR Matrix är ett helt och hållet syntetiskt nät bestående av två resorberbara fibrer med olika långa omsättningstider. I tidigare studier har man kunnat visa att TIGR Matrix även går att använda i kontaminerade sår. Studier pågår också där en remsa av syntetiskt nät läggs framför aponeurosen på ömse sidor om suturraden för att förhindra att suturerna skär igenom vävnaden.
Slutsats
Även om behandlingen av ärrbråck har gått framåt betydligt under senare år talar mycket för att åtgärder för att förebygga ärrbråck är mer kostnadseffektiva än åtgärder för att förbättra operationstekniken. En förbättrad suturteknik leder visserligen till att ett mycket stort antal ärrbråck kan undvikas, men frågan är om det alltid räcker hela vägen fram. Ytterligare studier behövs därför för att identifiera vilka patienter som löper störst risk att drabbas av ärrbråck och hitta rätt metod för att förebygga dem.
