Standardiserat vårdförlopp

2015-04-15 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 2 / 2015

Kortare väntetider och större jämlikhet i cancervården – det är uppdraget till landstingen de kommande fyra åren. Modellen för uppdraget är hämtad från Danmarks ”pakkeforløb”, standardiserade vårdförlopp på svenska, och finansieras av en överenskommelse mellan regeringen och SKL. Fem standardiserade vårdförlopp finns beskrivna, och nu påbörjas arbetet med att införa dem i sjukvården samtidigt som nya vårdförlopp utarbetas. Här berättar Helena Brändström, nationell samordnare för framtagandet av de standardiserade vårdförloppen, om detta arbete.

HELENA BRÄNDSTRÖM
helena.brandstrom@akademiska.se
Uppsala

De standardiserade vårdförloppen kommer att påverka svensk kirurgi, både vid införandet i landstingen och i arbetet med att ta fram beskrivningarna. I mitt arbete som Regionala cancercentrums samordnare för framtagandet av vårdförloppsbeskrivningarna, arbetar jag även med att samordna RCC:s arbete med att stötta landstingen i införandet.

Vad är standardiserat vårdförlopp?

Målet med de standardiserade vårdförloppen är att förkorta tiden från välgrundad misstanke om cancer till start av första behandling. De beskriver vilka utredningar och första behandlingar som ska göras inom en viss cancerdiagnos, samt vilka tidsgränser som gäller dels för hela förloppet, dels för de olika utredningsstegen. Tidsgränserna ska enbart omfatta medicinskt motiverad tid och varierar mellan diagnoser och behandlingar. För att detta ska fungera behövs ett system i landstingen med förbokade tider och en koordinatorsfunktion som har möjlighet att boka in tider för hela utredningsförloppet.

För en patient som till exempel har esofagus-ventrikelcancer ska förloppet från välgrundad misstanke (fynd vid gastroskopi) till kirurgi ta 38 dagar (till kemoterapi 31 dagar). För en patient med en urinblåsetumör ska hela förloppet från att patienten kissar blod (hematuri = välgrundad misstanke) till TURB ta nio–tolv dagar beroende på om patienten står på blodförtunnande medicinering eller inte. För en patient med högrisk prostatacancer är tiden från välgrundad misstanke till start av behandling 60 dagar. Vid AML sex dagar. Tiden beror på vilka utredningar som ska göras och hur lång tid som krävs för att förbereda för behandlingen. Tidsgränserna är satta utifrån ett optimalt vårdflöde och har inte tagit hänsyn till nuvarande organisation eller resurser vilket innebär att de är rejält mycket kortare än idag.

Arbetsgång

Tiderna ovan kommer från de första fem standardiserade vårdförloppen som vi tog fram i höstas. De skrevs av RCCs nationella vårdprogramgrupper på uppdrag av Socialdepartementet (faktaruta). Företrädare för radiologi, patologi, allmänmedicin och patienter har också ingått i grupperna. Jag samordnade gruppernas arbete.

Vårdförloppen beskriver vilka utredningar som ska göras. Om man vill veta varför eller hur t ex en diagnostisk åtgärd ska göras behöver man ta fram vårdprogrammet för diagnosen. Vårdförloppen grundar sig helt på vårdprogrammen och det finns inga motsättningar. Däremot visar vårdförloppen tydligare i vilken ordning undersökningar ska göras och vilka omvårdnadsåtgärder som ska vara knutna till varje skede i förloppet.

Själva framtagandet gjordes under fem internat, ett per diagnos, där dokumenten skrevs enligt principen ”ingen lämnar rummet förrän vi är klara”. Det visade sig vara ett lyckat koncept, så trots en rejäl tidspress blev de fem första vårdförloppen färdiga till årsskiftet.

500 miljoner till landstingen

Under 2015 ska landstingen påbörja införandet av de första fem standardiserade vårdförloppen. För att stödja det arbetet kommer landstingen att få dela på 413 miljoner kronor under 2015. Hälften av pengarna delas ut direkt, under förutsättning att landstingen förbinder sig att påbörja införandet redan i år och tar fram en handlingsplan som beskriver hur det ska gå till, bland annat hur man ska få till en koordinatorsfunktion. Handlingsplanerna ska lämnas in den 15 mars.

För att få ta del av den andra hälften av pengarna ska landstingen senast den 1 november kunna visa att handlingsplanerna har omsatts i konkret arbete. RCC stöttar landstingen i arbetet.

RCC har dessutom fått i uppdrag att under 2015 ta fram vårdförloppsbeskrivningar för ytterligare minst tio diagnoser (faktaruta). För att ta höjd för att någon av de utvalda diagnoserna inte klarar tidsgränsen har vi valt ut 13 diagnoser. Vårdförloppsbeskrivningarna kommer att tas fram på samma sätt som de första fem diagnoserna, men med ett par remissrundor och lite mer betänketid.

Klarar landstingen av det här? Att ta fram beskrivningarna av vårdförloppen är förstås den enklaste delen av arbetet. Själva införandet bjuder på en hel del utmaningar för landstingen, liksom uppgiften att följa upp väntetiderna. I ett första steg ska landstingen kunna mäta tiden från det att välgrundad misstanke uppstår till att första behandling startar. Mätningen ska ske genom de patientadministrativa systemen, för att även de patienter som inte får en cancerdiagnos ska kunna följas. För i princip alla landsting är detta en stor utmaning, både att kunna följa vårdförloppen inom det egna landstinget och att kunna följa dem över landstingsgränserna.

I Danmark tog man ett radikalt grepp för uppföljningen och införde ett helt nytt system utöver de patientadministrativa systemen. Införandet tog lång tid och ledde till att uppföljningen inte kom igång på allvar förrän efter nästan fem år. Förhoppningsvis visar det sig effektivare att använda de system som redan finns.

En svensk fördel är förstås de välutvecklade kvalitetsregistren som kommer kunna fånga upp mycket av informationen om de standardiserade vårdförloppen men med begränsningen att vi då enbart fångar de patienter som får en cancerdiagnos och inte de som gick in i vårdförloppen och sedan avskrevs från cancermisstanke. Antagligen kommer uppföljningen under lång tid att behöva kombinera data från de patientadminsitrativa systemen och kvalitetsregistern.

Uppföljningen av vårdförloppen är viktig för att vi ska kunna se om väntetiderna hålls, men även för att vi ska kunna utvärdera vilka konsekvenser systemet får för patienter med andra diagnoser.

Det finns kända och nationellt gemensamma flaskhalsar som kan ge negativa konsekvenser för vissa patienter om andra prioriteras. Det gäller till exempel kapacitetsbristen inom patologi och radiologi, och det finns även andra utmaningar som är landstingsspecifika. Men man kan också tänka sig att ett effektiviserat system för bokning och koordination kan ge vinster även för andra patientgrupper.

Kortare väntetider – samma kvalitet

Genom att införa standardiserade vårdförlopp i den svenska cancervården ska tiden från misstanke till start av behandling göras så kort den bara kan bli – men utan att vi tummar på kvaliteten. I Danmark har pakkeforløben lett till kortare väntetider, nöjdare patienter och bättre samverkan mellan klinikerna. Och ja, det är kanske enklare i ett sjukvårdsystem med en huvudman istället för 21 och där man redan har bestämt vem som gör vad, men vi är väl inte sämre än Danmark? Vi ska nog kunna nå samma resultat i Sverige.

Sist men inte minst!

Vill jag rikta ett stort TACK till er engagerade, entusiastiska, konstruktiva och kunniga kirurger (och andra) som har deltagit i framtagandet av de första fem diagnoserna. Jag ser med spänning fram mot införandet av de fem första vårdförloppen, och mot det intensiva arbetet med att ta fram alla nya vårdförlopp! TACK!! Och förresten, vill ni läsa mer om vårdförlopp och ladda ned de som redan finns, gå in på:

http://www.cancercentrum.se/sv/ Utvecklingsuppdrag/Kortare-vantetider/

Vid intensiva internat under hösten 2014 har vårprogramgrupper samt företrädare för bland annat primärvård och patientföreträdare tagit fram de första standardiserade vårdförloppen.