Nytt bakjoursfall: En klassiker
2015-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 4 / 2015
Detta numrets bakjoursfall kommer från kirurgiska kliniken i Mora. Det är överläkare Gert Nestler och ST-läkare Andreas Wallin som beskriver en relativt sällsynt men klassisk kirurgisk åkomma. De hade två patienter under kort tid med samma diagnos och här presenteras en av dessa patienter.
ANN-CATHRIN MOBERG
ann-chatrin.moberghagvall@skane.se
Malmö
En 76-årig kvinna insjuknar med kräkningar och högt sittande buksmärtor den 27 december. Under julhelgen umgåtts med ett barnbarn som haft gastroenterit. Första dagarna kvarstannat i hemmet på grund av risk för smitta. Skött magen som vanligt, men kanske något trögare konsistens på avföringen. Inlägges på medicinkliniken då man noterar kaffesumpskräkning. Dock cirkulatoriskt stabil, normalt HB. Patienten ett warfarinbehandlat förmaksflimmer samt hypertoni. Ingen kirurgisk anamnes.
Dag 1
Inlägges med Nexium. Erhåller Cyklokapron iv, gastroskoperas dagen efter där man finner en ventrikelretention samt en stor och djup ulceration i duodenum som ej ser ut att blöda längre. Misstanke om fistelgång i sårets botten då det bubblar lite därifrån. DT-buk utföres som visar bild som vid täckt perforation, ingen konstrastpassage till tarm eller bukhåla. Ingen fri gas. Beslut tas om att flytta patienten till kirurgen, fortsatt konservativ behandling.
Dag 2
Får V-sond på grund av fortsatta kräkningar. Ersätts med intravenös vätska, fortsatt PPI-behandling. Cirkulatoriskt stabil. Afebril men CRP stiger upp till 140. Erhåller piperacillin/tazobactam i.v..
Dag 3–10
Patienten blir långsamt förbättrad men plågas fortsatt av intermittent ventrikelretention. Inga buksmärtor. Flytande föda. Någon dag bättre än annan, men kräks nästan varje dag och då v-sonden öppnas backar det 1–2 liter/dag. Misstanke om stenos på grund av svullnad kring den stora ulcerationen i duodenum. Erhåller parentereal nutrition som stöd. Något trött men vid gott humör. Dag 10 väljer man att göra en ny gastroskopi som visar en kraftig duodenit och trånga förhållanden, men man kan precis passera med gastroskopet. Inget ulcus står längre att finna.
Dag 11–12
Fortsatt persisterande ventrikelretention. DT-BÖS utfö- res som visar lågt sittande tunntarmsileus. Påföljande tunntarmspassage utan anmärkning, fullgod passage.
Dag 13
Fortsatt ventrikelretention ca 1500 ml/dygn. Inget i övrigt nytillkommet. DT-buk utföres med kontrast, visar återigen en ileusbild, möjligtvis ett område där en polypös förändring beskrivs. Röntgenbilderna ser ni här nedan: En av de mer skarpsynta kirurgerna utbrast med otvetydig säkerhet genast diagnosen som undgått oss alla hittills.
Bilden visar en nära på isodens (jmf med tarmen) rundad förändring med dubbla konturer som pressar ut tarmväggarna i alla riktningar. Man brukar också se gas i gallvägarna – syns inte på dessa bilder dock. En större gallsten hade kilats fast i ileum, med en fistelgång till gallblåsan som syntes i duodenum vid gastroskopin. Patienten opererades laparoskopiskt samma dag där en mindre tomi gjordes på tarmen och gallstenen plockades ut. Gallblåsan lämnas orörd. Postoperativt svag och drabbas av en lunginflammation samt sårinfektion i ett av operationssåren och vårdas en tid på IVA med CPAPstöd och Tienam. Bättrar sig och går åter till hemmet 14 dagar postoperativt, och är fullt välmående vid poliklinisk uppföljning.
