Endovaskulär behandling av aortadissektion
2015-11-04 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 5 / 2015
Behandlingen av dissektion i aorta descendens har ändrats drastiskt under det gångna årtiondet, med införsel av Thorakal Endovaskulär AortaReparation (TEVAR). Vid årets Kirurgvecka deltog en av auktoriteterna inom detta område, dr Tara Mastracci från Royal Free Hospital, London. Hon redogjorde för nuvarande evidensläget för behandling av dissektioner, samt de utmaningar som kvarstår vid behandling av denna komplexa aortapatologi. Nedan följer ett referat av sessionen.
Kevin Mani
kevin.mani@surgsci.uu.se
Uppsala
Jacob Eriksson
jacoberiksson@yahoo.se
Uppsala
Bakgrund
Aortadissektion är en farlig sjukdom som ofta kräver multidisciplinär kompetens. Incidensen för aortadissektion är 2,9–3,5 per 100 000, vilket gör den till den vanligaste aorta katastrofen. De vanligaste riskfaktorerna innefattar hög ålder, hypertension, och strukturell abnormalitet i aortaväggen. Sjukdomen klassificeras med hjälp av Stanford klassifikationen. I Typ A engagerar dissektionen aorta ascendens och även ofta descendens. I Typ B engageras endast aorta descendens. Typ A behandlas i akutfasen av thoraxkirurger med urakut operation eftersom risken är stor för fatala komplikationer såsom ruptur eller tamponad. Okomplicerad typ B dissektioner kan ofta behandlas konservativt i ett samarbete mellan kärlkirurger och medicinläkare.
Behandlingen består i huvudsak av blodtryckssänkning och smärtlindring. Sjukdomen betraktas som komplicerad om dissektionen leder till att någon av aortas grenar täcks för av dissektonsmembranet, vilket leder till att ischemi uppstår i det aktuella organet, alternativt om aortan rupturerar till följd av en försvagning av kärlväggen på grund av dissektionen. Dessa tillstånd kräver akut åtgärd, vilket idag sker i första hand med en endovaskulär operation där man täcker för ursprunget av dissektion och då återställs också ofta flödet i aortas grenar (Thoracic Endovascular Aortic Repair, TEVAR). Patienter med ihållande smärta eller terapirefraktär hypertoni kan också bli aktuella för invasiv åtgärd.
Handläggning av aortadissektioner
I en mentometerundersökning som gjordes innan föredraget av dr Mastracci, kunde man konstatera att på de flesta sjukhusen i Sverige är kärlkirurger involverade i handläggning av typ B dissektioner även om de behandlas konservativt. På frågan om var patienter med akut typ B dissektion vårdas så visade undersökningen att patienterna i första hand låg på intermediärvårdsavdelning eller intensivvårdsavdelning. När det gäller uppföljning så konstaterades att patienterna i de flesta fallen följs upp av internmedicinare. I Swedvasc registrerades drygt 200 ingrepp för typ B dissektion under perioden 2012–2014, varav 2/3 skedde på indikation akut komplicerad dissektion. De absolut flesta patienter behandlades med endovaskulär teknik (96 % av de akuta, och 73 % av de kroniska fallen). Drygt fem procent av patienterna drabbades av neurologiska komplikationer på grund av ingreppet, där stroke var vanligast i den akut behandlade gruppen. Paraplegi var registrerad i 1,7 procent av fallen.
A/ 55 årig kvinna med akut isättande bröst och ryggsmärtor. CT angio visar en akut typ B dissektion med komprimerad äkta lumen och visceral ischemi.
B/ Patienten behandlas med TEVAR, med insättning av stentgraft i aorta descendens för att täcka den primära intimaskadan i aorta och återföra flödet till äkta lumen. Tack vare ändrade flödesförhållanden återställs cirkulationen till viscera. Patienten har dock kvarvarande dissektion i distala aorta descendens och abdominella aorta som följs upp med regelbundna kontroller med avseende på eventuell dilatation och aneurysmutveckling med tiden.
Modern behandling
Dr Tara Mastracci, som leder aortateamet på Royal Free Hospital i London kom som inbjuden gäst till Kirurgveckan och höll ett föredrag om sitt specialintresse, komplex aortadissektion. Dr Mastracci gjorde sin specialistutbildning i kirurgi och kärlkirurgi vid McMaster University i Canada. Efter det följde ett fellowship i komplex aortabehandling på Cleveland Clinic i USA, där hon senare blev associate professor. I oktober 2014 flyttade hon till Royal Free, London, för att leda aorta teamet där. Hennes föredrag hade titeln The Modern Treatment of Aortic Dissection.
Föredraget inleddes med en presentation av riskfaktorer för dissektion, där det visades diagram med de vanligaste lokalisationerna för dissektionens ursprung, relationen till olika typer av dissektioner till ålder, dygnsrytm, säsong och psykisk och fysisk stress.
Därefter följde en genomgång av indikationer för intervention vid aorta dissektion. Dr Mastracci påpekade att resultaten av behandling av akut komplicerd typ B dissektion har förbättrats med tiden, i och med att TEVAR behandling har blivit alltmer etablerad. Akut komplicerad typ B dissektion är dock fortsatt ett potentiellt livshotande tillstånd, där sjukdomens komplexitet och dynamiska förlopp gör beslutsfattandet kring handläggning ytterst utmanande. Dr Mastracci redogjorde för möjliga tekniker för att värdera dissektionens komplexitet och påverkan på visceral perfusion, till exempel med hjälp av intravasalt ultraljud. En genomgång av 61 patienter med malperfusion vid typ B dissektion behandlade vid Cleveland Clinic visade att ischemi i njurarna var vanligast förekommande (73 % av fallen), och att sju av tio patienter med malperfusion drabbades av ischemi i flera organsystem samtidigt. I denna kohort var 30-dagars mortaliteten 21 procent. Tillståndet är således mycket farligt trots invasiv behandling.
Det har på senare tid funnits en diskussion inom kärlkirurgiska kretsar kring huruvida TEVAR behandling kan vara aktuellt också för ickekomplicerade typ B dissektioner, för att minska risken för sena komplikationer. Dr Mastracci underströk att evidensen för förebyggande TEVAR behandling är svag. Med tanke på att riskerna med TEVAR ingrepp i akutskedet av en dissektion är betydande förordade dr Mastracci en konservativ handläggning av patienter med okomplicerade dissektioner, det vill säga patienter som inte uppvisar tecken på visceral ischemi eller akut aortadilatation/ruptur.
Hos patienter som behandlas konservativt för typ B dissektion med optimal medicinsk behandling (blodtrycks- och pulskontroll) kvarstår risken att på sikt utveckla aortadilatation med risk för sen aortaruptur. Hos dessa patienter kan ingrepp behövas på sikt för att täcka den primära dissektionsskadan som oftast är lokaliserad i proximala aorta descendens, förstärka det afficerade aortasegmentet och minska trycket i falska lumen som dilaterats till aneurysm. Dr Mastracci påpekade att man vid behandling av dessa patienter alltid ska ha i åtanke att sjukdomen kan progrediera i icke-behandlade aortasegment, och att man därmed bör ha en plan för senare ingrepp om behovet uppstår.
Slutligen diskuterades vad framtiden kan ha med sig för att optimera handläggning av patienter med typ B dissektion. Här är viktiga faktorer att optimera medicinsk behandling, samt på ett effektivare sätt identifiera patienter som behöver aktiv invasiv behandling för att förebygga livshotande komplikationer på grund av dissektionen.
Föreläsningen startade och slutade med ett uttryck av Stanley E Crawford, legendarisk aortakirurg från Texas och pionjär i behandlingen av dissektionsjukdomar: – A patient should never be considered cured of this disease.
Efteråt följde en intressant diskussion med aktivt deltagande från publiken