Unik medicinhistoria

2015-11-04 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 5 / 2015

SVESEK (Sveriges Seniora Kirurger) är numera en delförening inom Svensk Kirurgisk Förening och organiserar de pensionerade kirurger som vill behålla sina kontakter med ämnet och sina tidigare kollegor. SVESEK genomför varje kirurgvecka ett vetenskapligt program bestående av en föreläsning över ett allmänkulturellt ämne med kirurgisk anknytning samt ett symposium på temat ”i går, dag och i morgon”.

Lars-Ove Farnebo
lars-ove.farnebo@ki.se
Stockholm

Göran Ekelund
goran.ekelund@med.lu.se
Malmö

Årets SVESEK föreläsning hölls av Torgny Svenberg som talade om ”Handskriften X118, en skatt i Kungliga Bibliotekets källare”.

Han berättade att på Kungliga Biblioteket, KB, finns sedan 1700- talet en rikt illustrerad handskrift som handlar om medicin och kirurgi på 1300-talet. Texten är i stor utsträckning hämtad från skrifter av John Arderne, berömd kirurg i London under senare delen av 1300-talet.

Handskriften som har formen av en rulle mäter 542 x 36 cm och består av sex ihopsydda pergamentstycken. Texten är på latin, illustrerad med 130 färglagda, ofta humoristiska bilder av patienter och olika lidanden – flera av dessa fick auditoriet beskåda. År 1922 översattes den till engelska och gavs ut av Welcome Museum med bilderna i svart-vitt. Efter att ha fått se handskriften i original blev Torgny Svenberg inspirerad att i viss mån modernisera den engelska översättningen och endast ta med text som hade med bilderna att göra. Torgny Svenberg hade turen att få kontakt med Peter Murray Jones, Fellow och Librarian på King´s College i Cambridge och som inte bara läser latin lika bra som engelska utan också är mycket påläst i medicinens historia, inte minst vad gäller John Arderne. Peter Murray Jones har kontrollerat att den nya engelska texten stämmer med det latinska originalet. KB har medverkat på olika vis och låtit Torgny Svenberg få tillgång till den digitala kopian av X118. För att sprida kunskap och glädje kring handskriften beslöts att ge ut den i bokform med alla färgbilder, med de nya texterna och med både historiska och medicinska kommentarer.

Det man vet om John Arderne (1307–1390?) kommer från sparsamma personliga uppgifter i många av hans texter. Han betraktas som en föregångsman inom kirurgin, inte bara för sin bok Treatises of Fistula in Ano, Hemorrhoids and Clysters från 1376. Han pläderar också för att man skall undvika brännjärn och frätande medel vid sårbehandling. Treatises of Fistula in Ano översattes flera gånger på 1400- och 1500-talet till medeltida engelska, fortfarande saknas en på modern engelska.

John Arderne var en mycket kunnig botaniker och beskriver inte bara vilka örter som skall ingå i medicinen utan var man kan hitta örten ifråga, när den skall plockas, hur den skall beredas etcetera. Flera av hans recept återfanns på apoteken i England flera hundra år efter hans död. Mycket av det han rekommenderar sina patienter handlar också om astrologi och åderlåtning. Vidare är rekommendationerna i X118 fulla av placebo som till exempel: ”Var säker på att detta kommer att fungera, jag har prövat det på en kung och flera biskopar både här hemma och på andra sidan havet… Och du skall veta att jag framgångsrikt behandlat aldrig så många patienter med denna operation…”

Nästa projekt blir att ordna en översättning av Arderne´s Treatises of fistula in ano till modern engelska och svenska. Här har Torgny Svenberg kommit halvvägs med hjälp av Nils-Lennart Johannesson, professor i engelska i Stockholm. Föredragshållaren gav några exempel: ”Läkaren skall inte tala illa om andra i sitt skrå, då blir han själv förtalad…Läkaren skall mest ägna sig åt att läsa och studera, skriva eller bedja, att syssla med böcker skall vara ett nöje eftersom det gör honom visare… Framför allt är det viktigt att han alltid är nykter… Han måste uppträda värdigt mot kvinnorna i huset där den sjuke bor, inte skratta eller skoja med dem, inte ta på deras behag… Han skall vara noga med att ta bra betalt av den som har det gott beställt. Detta för att kunna behandla patienter som inte har råd att betala honom…”

Vidare om analfisteloperation: ”…sedan för läkaren in ett pekfinger i anus, fingret skall vara insmort med glidmedel. Därefter skall han med andra handen föra in instrumentet secuere me i fistelöppningen närmast anus om det finns flera fistelmynningar; sedan envist med sitt vänstra pekfinger försöka få kontakt med sonden utan att det finns vävnad emellan. När han är säker på att så är fallet vet han utan tvekan att sonden passerat hela fisteln. Och nu vet han att det är helt möjligt att bota patienten genom att klyva upp fisteln med en kniv eller långsammare med en tråd som knutits starkt om vävnaden.”

Denna föreläsning var för oss i auditoriet en synnerligen intressant medicinhistorisk exposé. För den som vill veta mer har Torgny Svenberg och Peter Murray Jones gett ut boken ”Practica av Master John Arderne”. (ISBN 978-91-86061-99- 9) (se recencion i svensk Kirurgi nr 4, reds anm).

Patientsäkerhet

I SVESEKs numera traditionella, årliga symposium ”I dag, i går och i morgon” hade vi i år två föreläsningar. Den första hölls av Jon Ahlberg och var betitlad ”från Hippokrates till säker bukkirurgi – har det blivit bättre?” Jon Ahlberg började med att säga att patientsäkerhet inte är ett nytt fenomen. Alla läkare känner till det hippokratiska uttrycket Primum non nocere, först av allt skada inte. Även om det troligen skall tillskrivas Thomas Sydenham på 1600- talet finns i Hippokrates skrifter betonat betydelsen av att ”avstå från att göra skada”.

Under 1800-talet, då invasiva åtgärder blev mer frekventa, kom infektionsproblematiken i fokus. Genom insatser av sådana som Florence Nightingale, James Y Simpson och Ignaz Semmelweiss kom man att förstå betydelsen av hygien. Det var dock först genom Louis Pasteur, Robert Koch och för kirurgins del Joseph Lister, som man förstod bakteriernas roll för infektioner, vilket var starten för den antiseptiska eran.

I Sverige kom händelser vid Maria sjukhus 1936 att utgöra inledningen till ett systematiskt sätt att registrera och försöka påverka risker i samband med sjukvård. Lex Marias inriktning på bedömning av enskilda medarbetares försummelser, brister och fel kom med åren att utsättas för tilltagande kritik. Sven-Erik Bergentz, kirurgprofessor i Malmö, var särskilt aktiv i denna kritik under 1980 och 90-talen. Med nya insikter om omfattningen av skador i samband med sjukvård breddades kritiken och då liknande tankegångar också framfördes internationellt togs en ny patientsäkerhetslag fram, som gäller från 2011 (Patientsäkerhetslag 2010:659). I denna är de disciplinära åtgärderna borttagna och fokus ligger på systemet och inte på individen.

Nya metoder för att försöka följa skadefrekvens har tagits fram: Markörbaserad Journalgranskning. Professor Rune Sjödahl i Linköping har varit den mest aktive kirurgen i det arbetet. Kirurgiska data från 2013 finns publicerade i Svensk Kirurgi nr 1, 2015.

Ett ökat intresse för kommunikation och team har blivit särskilt tydligt de senaste tio åren. Instrument för att förbättra dessa områden är SBAR, som ger en tydlig struktur för avrapportering och checklista för säker kirurgi, som ofta kallas WHO:s checklista och som i första hand är till för att skapa ett team av ett tillfälligt sammansatt arbetslag och som i andra hand är ett minnesstöd.

Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF), det vill säga patientförsäkringen, driver en rad projekt i skadeförebyggande syfte. Ett av dessa är Säker Bukkirurgi, som avslutas under 2015 efter att 44 kirurgkliniker deltagit. En utvärdering av dess effekter pågår. Jon Ahlberg sammanfattade:

 Patientsäkerhet har erhållit en ökad prioritet i hälso- och sjukvård

 Patientsäkerhet är i första hand inriktad på att minska skada, i andra hand på att undvika fel och misstag.

 Under de senaste 15 åren har det skett ett skifte från individsyn till systemsyn, samtidigt har kommunikation och teamarbete lyfts fram som betydelsefulla för säkerheten

 Data talar för att patientsäkerheten har förbättrats, åtminstone för avgränsade vårdprocesser. För multisjuka med många olika vårdkontakter saknas systematiskt insamlade data, men spridda rapporter inger oro.

Föreläsningen manade till ökat arbete för att ytterligare öka patientsäkerheten. Auditoriet applåderade som ett stort tack för en intressant och viktig föreläsning.

Utveckling inom rektalcancerbehandling

Nästa föreläsning i symposiet hölls av Lars Påhlman som talade om rektalcancerbehandling under 40 år med fokus på strålterapi. Han beskrev hur behandlingen av rektalcancer haft en dramatisk utveckling under de senaste 40 åren. Kirurgin har ändrats med en mer precis kirurgi (TME). Laparoskopisk kirurgi har införts och numera robotassisterad kirurgi. Senaste tillskottet i utvecklingen är transanal mesorektal resektion där man gör sin TME-operation nerifrån anus. Lokal excision har också fått ett uppsving och hela den organpreserverande behandlingen med waitand-watch är stora samtalsämnet idag (se debattinlägg i detta nummer , reds anm).

Under dessa år introducerades också användandet av strålbehandling. På 70-talet hade vi lokalrecidivfrekvenser på mellan 30 och 50 procent på svenska sjukhus och även ute i världen. I analogi med bröstcancerbehandling valde man då att ge strålbehandling. Svenska studier, inte minst från Lars Påhlmans egen avhandling för 30 år sedan, kunde tidigt visa att strålbehandling reducerar lokalrecidiv-frekvensen med 50 procent och att den ska ges preoperativt. Man fann också en överlevnadsvinst med strålbehandling på den tiden men kirurgin var (vet vi nu) suboptimal. I takt med att kirurgin blev bättre gjordes nya randomiserade studier som fortfarande visade en reduktion med 50 procent i lokalrecidivfrekvens men ingen överlevnadsvinst. Senaste analysen av en holländsk studie har visat att den effekt på canceröverlevnad man ser vid strålbehandlingen förloras av en icke önskad ökad dödlighet ibland annat hjärt-kärlsjukdomar på grund av strålbehandlingen.

Svenska riktlinjer rekommenderar i dag en magnetkameraundesökning för preoperativ stadieindelning och är tumören ”god” (T1-2, tidig T3 och N0) ges ingen strålbehandling. Är det en ”dålig” tumör (mer avancerad T3 eller med lymfkörtlar i mesorektum, som inte påverkar den mesorektala fascian) ges 5×5 Gy och är tumören ”avancerad” med påverkad fascia och kärlinvasion och ett flertal malignitetsmisstänkta lymfkörtlar ges radiokemoterapi. Internationellt skiljer det sig – i Holland strålas i dag alla patienter med 5×5 Gy, i Norge strålar man bara patienter med ”avancerade” tumörer med radiokemoterapi, en behandling som används till nästan alla patienter i stora delar av världen oavsett stadium.

Lars Påhlman fortsatte och berättade att toxiciteten av strålbehandlingen har försummats under alla år. Det finns nu väldigt mycket data framför allt från holländska och svenska studier där man kunnat visa att strålning till lilla bäckenet ger problem från tarm, vattenkastning och sexuella problem hos båda könen. Kirurgin i sig är långt ifrån problemfri men så fort man lägger till strålbehandling så blir det värre problem i 10–15 procent. Samtidigt har kirurgin i Sverige förbättrats till den grad att vi idag på de ”goda” och ”dåliga” tumörformerna har lokalrecidivfrekvenser under fem procent. Att stråla dessa för att reducera lokalrecidivfrekvensen innebär att cirka en till två av 100 har vinst av detta (number needed to treat). Samtidigt har ju väldigt många patienter som får denna strålbehandling en risk för skada (number needed to harm) varför man måste ta detta i beaktande varje gång man på våra MDT-konferenser beslutar om att ge strålbehandling.

Det går en strömning i Sverige idag att man kanske ska undanhålla strålning till patienter med inte bara ”goda” tumörer utan även ”dåliga” tumörer och förbehålla strålbehandlingen till den ”avancerade” tumö- ren och då med tillägg av cytostatika. Lars Påhlman berättade vidare att det just nu pågår en stor studie, RAPIDO-studien, som testar värdet av preoperativt given strålbehandling och cytostatika. Det finns planer på att starta en studie där man testar hypotesen om vi verkligen behöver stråla den ”goda” och ”dåliga” tumörgruppen och möjligen kanske i stället ge dem cytostatika före operation i den mån risken för fjärrmetastasering bedöms vara större än risken för lokalrecidiv, förutsatt att kirurgin är adekvat.

Det stora som händer just nu är organpreservation. Det finns idag ett flertal rapporter i litteraturen som visar att strålbehandling ger en komplett remission (25–35 procent beroende på stadium) om man väntar tillräckligt länge innan man opererar. Väntetiden bör vara åtminstone två, kanske tre månader. Detta är ett helt nytt koncept som ännu inte riktigt anammats i Sverige men ska man följa de riktlinjer som florerar på många ställen i världen bör samtliga patienter som strålas utvärderas efter strålningen men innan kirurgi. På så sätt plockas ”vinnarna” ut som får leva utan kirurgi ungefär i analogi med analcancerpatienter. Den andra gruppen opereras med alla de biverkningar som finns med såväl strålbehandling som kirurgi. Således, berättade Lars Påhlman, är det ett helt nytt koncept som håller på att smyga sig in i vården. Några data har vi inte och han tror inte det kommer att bli några randomiserade studier som kommer att göras med frågeställningen kirurgi/icke kirurgi utan man får förlita sig på registerepidemiologi. Så den stora frågan är om vi ska stråla patienter, som vi vet att vi kan operera utan vare sig risk för lokalrecidiv eller återfall. Man kan möjligen ha wait-and-watch-filosofin, om operationen innebär en rektumamputation med stomi, men sitter tumören högre upp ansåg Lars Påhlman personligen att det kan vara tveksamt att stråla dessa patienter.

Däremot ansåg han att man nog ska följa den nya trenden där samtliga patienter som får strålbehandling skall bedömmas åtta veckar efter avslutad behandling. Har tumören försvunnit eller kraftigt krympt, som tecken på god respons, bör man följa dessa på samma sätt som vi gör med analcancer och operera de tio procent som börjar växa igen. Återigen har data visat att man inte inför någon risk för patienterna med att senarelägga kirurgin om sådan ändå skulle behövas med avseende på långvarig bot.

Många av de svenska studier som gjorts på detta område har letts av Lars Påhlman eller så han har varit involverad i dem. Han har hela tiden rekommenderat behandling efter aktuell kunskap men när studier visat att rekommendationerna ibland behöver ändras så har han gjort detta. Auditoriet visade sin respekt för hur kunnigt och ansvarsfullt Lars Påhlman under så många år arbetat med denna fråga och hur ansvarsfullt han korrigerat tidigare uppfattningar med en stor applåd.

Ovanstående referat bygger på autoreferat från föreläsarna.