ALF-avtalet ger bra möjligheter till klinisk forskning i Sverige
2016 – 03 – 01 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 1 / 2016
Möjligheterna att forska avgörs tills stor del av om man kan få finansiering för sitt projekt eller inte. Avtal om läkarutbildning och forskning (ALF) är statliga medel som betalas till de landsting som bedriver läkarutbildning. Ett nytt avtal gäller sedan första januari 2015 och Peter Naredi beskriver i denna artikel hur avtalet är utformat och hur svensk kirurgisk forskning påverkas. Sammanlagt delas 2,2 miljarder kronor ut årligen, varav cirka en halv miljard för läkarutbildningen. Vid jämförelse med till exempel de 385 miljoner som Cancerfonden delar ut 2016 inser man att detta är en mycket viktig finansiär för svensk medicinsk forskning.
Peter Naredi
peter.naredi@gu.se
Göteborg
Svensk kirurgi är intimt förknippad med klinisk forskning. Det finns många exempel där svenska kirurger bedrivit banbrytande studier genom åren. I nutid har vi en stark ställning inom flera områden, till exempel cancerforskning och ljumskbråck. Det finns en tendens att anmärka på hur den kliniska forskningens förutsättningar försämrats under de senaste decennierna. Visst är det sant att krav på finansiering av kliniska studier, svårigheter att frigöra forskningstid och allt krångligare regelverk har försvårat möjligheterna att bedriva klinisk forskning. Samtidigt utnyttjar vi våra kvalitetsregister, vårdens resurser samt nationella och internationella samarbetspartners för att bedriva klinisk forskning av hög kvalitet. Det är möjligt att få större anslag av externa anslagsgivare för klinisk forskning, speciellt behandlingsforskning. En viktig resurs för att bedriva klinisk forskning är ALFmedlen och denna artikel beskriver vad ALF-avtalet är och hur över två miljarder kronor årligen används.
Bakgrund
Om man ska förstå varför vi har ALF-avtal, varför läkare har en särställning i fördelningen av resurser och varför fördelningen av forskningsmedel är olika mellan olika landsting är det bra att känna till bakgrunden. Genom 1982 års Hälso- och sjukvårdslag kom ansvaret för sjukvården att ligga på landstingen. Universitetssjukhusen är upplåtna för klinisk utbildning och forskning mot ersättning av staten. Under 1950- och 1960- talen betalade staten för de merkostnader som läkarutbildningen och forskningen vid universitetssjukhusen medförde. Denna ersättning var inte bestämd utan förhandlades fram mellan de olika parterna. År 1970 slöts för första gången ett gemensamt avtal mellan staten och samtliga berörda sjukvårdshuvudmän. Åren 1974–1983 bestämdes ersättningen utifrån utbildningsvolym mätt i antal utbildningsplatser och forskningsvolym mätt i antal forskningstimmar per läkare. År 1988 tillsattes en utredning och man uppskattade då att ersättningen till 85 procent avsåg kompensation för forskningskostnader och 15 procent för utbildningskostnader. Utredningen fastslog att det saknades förutsättningar att ändra den gällande fördelningen mellan landstingen. Under 1990-talet förändrades mycket inom sjukvården, antalet läkarstudenter ökade markant och avtalet sades upp. Det avtal som började gälla 2004 hade som grundtanke att fortlöpande kunskaps- och kompetensutveckling skulle förbättra vården. ALF medlen delades upp i en del för grundutbildning av läkare och en för kliniskt inriktad forskning. I stort sett behöll man den tidigare fördelningen av forskningsresurser mellan landstingen. Det tog inte lång tid därefter innan nya diskussioner startade om fördelningsprinciper mellan landstingen och dessutom tillkom Örebro läns landsting som ny part när läkarutbildningen startade vid Örebro universitet. Efter flera års förhandlingar kunde ett nytt ALF-avtal slutas som började gälla den 1 januari 2015.
Nationellt ALF avtal
Avtal om Läkarutbildning och Forskning (ALF) är ett nationellt avtal mellan staten och sju landsting som samarbetar om utbildning av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. Meningen är också att man ska sträva efter att samverka och koncentrera andra resurser som finns tillgängliga. För att förbättra förutsättningarna för utbildning och forskning så ska universitetet delta i organisering och ledning av den del av hälso- och sjukvården som utformas med hänsyn till utbildning och forskning. Den delen kallas universitetssjukvård. Universitetssjukvård ska enligt avtalet:
• Fortlöpande bedriva forskning av hög nationell och internationell kvalitet,
• Bedriva utbildning av hög kvalitet,
• Följa den internationella utvecklingen inom medicinsk forskning, utbildning och hälso- och sjukvård,
• Bidra till evidensbaserad hälso- och sjukvård genom att överföra egna och andras forskningsresultat till praktisk vård och fortlöpande utvärdera etablerade och nya metoder,
• Förmedla resultat av sin verksamhet till övriga delar av hälso- och sjukvården, och
• Samverka med näringslivet och patientorganisationer.
Staten betalar årligen över 2,2 miljarder kronor för ALF-avtalet till de sju landstingen. För läkarutbildningen är det en fast summa för varje läkarstudent på respektive medicinsk fakultet. För närvarande är den summan drygt 72 000 kr per helårsstudent och sammantaget betalar staten för detta 532 miljoner kronor per år. Forskningsmedlen fördelas enligt en fast procentsats som har historisk grund (beskriven ovan) och som varierar mellan de olika landstingen. I det nya avtalet finns det en kvalitetsbaserad fördelning av forskningsmedlen. Denna fördelning börjar gälla 2016 och fullt införd 2019 kommer tjugo procent av forskningsmedlen att vara baserad på den kliniska forskningens kvalitet, vilket är forskningens förutsättningar, den genomförda forskningens kliniska betydelse och en bibliometrisk utvärdering. ALF-avtalet är intressant för flera andra sjukhus än universitetssjukhusen. Om landstinget och universitetet är överens kan man träffa avtal om samverkan på utbildnings- och forskningsområdet med ett annat landsting som då kan ta del av ALF-ersättning.
Det nationella avtalet kompletteras sedan med Regionala avtal beskrivna nedan.
Regionala ALF avtal
Vart och ett av de sju landstingen har upprättat ett regionalt avtal med respektive universitet och i dessa avtal tar man upp:
• Hur och på vilka grunder enheter i universitetssjukvården ska utses,
• Hur dessa ska organiseras, ledas och finansieras,
• Hur enheter ska bedriva verksamhetsintegrerad utbildning av läkare, i avtalsskrivande landsting men även i andra landsting,
• Att det ska inrättas ett gemensamt ledningsorgan och
• Bestämmelser för hur prioritering och fördelning av ALF-ersättningen för utbildning av läkare och klinisk forskning ska göras.
De regionala avtalen innebär att förutsättningarna för fler sjukhus och därmed kirurgkliniker i landet har förändrats. Eftersom en del av ALF-avtalet gäller utbildning av läkare så finns det en möjlighet för sjukhus i fler landsting än de sju avtalsslutande att bedriva läkarutbildning och få ersättning för detta. I vissa delar av landet, till exempel i Norrland, har därmed ett antal nya akademiska tjänster inrättats vid länssjukhusen. Dessutom har möjligheterna att bedriva ALF-finansierad forskning vid dessa sjukhus förbättrats. Landstingsanställd personal vid andra sjukhus än universitetssjukhusen, som har anknytning till universitetet (till exempel docenter och universitetslektorer) kan söka ALF-medel för forskningsprojekt.
Hur forskningsdelen av ALF-medlen fördelas varierar ganska mycket i de olika regionala avtalen. Gemensamt är att merparten av medlen fördelas till forskningsprojekt efter ansökan. Ansökan görs antingen centralt eller vid respektive basenhet/ALF-grupp. Därutöver görs i samtliga regioner strategiska satsningar, satsningar på vissa tjänster samt på infrastruktur och lokalhyror.
Möjligheter för klinisk forskning?
Eftersom kirurgi är en del av läkarutbildningen kommer en del av ALF-ersättningen att gå till universitetsklinikerna i kirurgi. Sedan kan även andra kirurgkliniker utanför universitetssjukhusen få ersättning beroende vad som bestämts i de regionala avtalen. Hur denna ersättning betalas ut skiftar men de ska direkt eller indirekt leda till att kirurger ges tid till att handleda läkarstudenter.
Eftersom det i de regionala avtalen är ganska stora skillnader i hur ALF-ersättningen för forskning ska fördelas så kommer det att inverka på kirurgers möjligheter att få ta del av medlen. I de regioner där projektmedel söks centralt gäller det att huvudsökande har en bra vetenskaplig produktion och ett bra projekt. För att kunna söka projektmedel ska huvudsökande eller annan central person i projektet vara anställd av landstinget, man ska ha disputerat eller vara docent, och projektet ska vara kliniskt relevant. Möjligheterna att få ett anslag varierar i de olika regionerna och så gör även storleken på det årliga anslaget. Uppskattningsvis är det mindre än hälften av de sökande som får ett anslag och dessa är på några hundratusen till över en miljon kronor om året.
Ett par landsting delar ut medel till kliniker eller ALF-grupper utifrån aktivitetspoäng. Sedan kan dessa medel sökas av personal vid dessa enheter. Konkurrensen blir då mindre hård och det skapar möjlighet till en bred bas för klinisk forskning.
I samtliga regioner går en viss del av ALF-medlen till strategiska satsningar, till exempel att stärka forskningen av viktiga kliniska områden, och det görs infrastruktursatsningar, till exempel drift av biobanker. En inte försumbar summa används till att betala hyror för lokaler till undervisning och framförallt forskning. Det kan antingen göras genom att de som tilldelas ALF-medel betalar hyran direkt eller så betalas hyran med en central avsättning av ALF-medel.
Det avsätts också stora summor av ALF-medel till olika typer av forskningstjänster vilka kirurger kan söka. Hur många tjänster som finns varierar i olika delar av landet men generellt så finansieras delar av forskar-AT och forskar-ST. Sedan kan man söka fleråriga tjänster som klinisk doktorand eller som disputerad. Dessa tjänster har blivit mycket populära och söktrycket är högt. Några av forskartjänsterna går till kirurger men här kan vi bli starkare i konkurrensen genom bättre ansökningar.
Sammanfattningsvis så skapar ALF-avtalet bra möjligheter till klinisk forskning. Avtalet medför att ALF-medlen och andra medel, som tex landstingens FOU-medel, ska användas för att ge oss förutsättningar att bedriva klinisk forskning av hög kvalitet. Svensk kirurgisk forskning är internationellt framgångsrik men för att upprätthålla denna position måste det finnas tid att forska och medel för att bekosta olika projekt. I ALF-avtalet skapas flera möjligheter till detta men vi måste vara aktiva att söka forskningstjänster och projektanslag.
