Kirurgi vid Skånes Universitetssjukhus
2016-06-20 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 3 / 2016
Vi har ofta i denna tidning kunnat konstatera att svensk kirurgisk vård står sig väl internationellt. Ett tydligt exempel på detta är Skånes Universitetssjukhus som parallellt med sitt omfattande kliniska uppdrag bedriver spetsforskning inom flera områden. Något som säkert kommer att märkas då de i augusti står värd för årets Kirurgvecka.
FOLKE JOHANSSON
folke.johansson@skane.se
Malmö-Lund
ROLAND ANDERSSON
roland.andersson@med.lu.se
Lund
HENRIK THORLACIUS
henrik.thorlacius@med.lu.se
Malmö
Kirurgin i Malmö och Lund är sedan 2011 organiserad i ett gemensamt verksamhetsområde. Då fusionerades kirurgklinikerna i Malmö och Lund men redan dessförinnan hade verksamheten fördelats så att kolorektal, bäckenbottencentrum och laparoskopi- och bukväggsverksamheten förlades till Malmö medan esofagus-ventrikel, HPB och endokrinkirurgi hamnade i Lund. Denna uppdelning består, endast akutkirurgi och bröstkirurgi finns idag på båda ställena. I Lund finns också en melanomverksamhet kopplad till bröstkirurgin. Vi bedriver också kirurgi i Landskrona där cirka 2500 dag- och dygnskirurgiska ingrepp görs årligen. Sedan april 2016 bildar kirurgin verksamhetsområde tillsammans med gastroenterologi. Verksamheten har en stark akademisk förankring med fyra professorer och två lektorer och vi utbildar ett stort antal yrkeskategorier inom vården. Totalt har 37 medarbetare disputerat de senaste fem åren och i nuläget är 51 personer registrerade som doktorander. Den ovan beskrivna fördelningen av den kirurgiska verksamheten Malmö-Lund har också medfört att motsvarande forskning ”sektionerats”. Inom alla sektioner finns en stark akademisk aktivitet av i många fall nationellt och internationellt ledande karaktär. Kliniken är också aktiv inom såväl nationella som internationella föreningar, nationella register och delföreningar inom de kirurgiska disciplinerna.
Kolorektal
Kolorektalenheten handlägger patienter med benign och malign sjukdom. Under 2015 hanterades 144 fall med rektalcancer och 286 fall med koloncancer. Enheten har 14 specialister knutna till sig och erbjuder ett komplett spektrum för behandling av kolorektalcancer och dess förstadier från olika typer av polypresektioner till kompletta bäckenutrymningar. Det bedrivs laparoskopisk och robotassisterad kirurgi. Enheten var tidigt ute med operation av peritonealkarcinos och den första patienten opererades redan 2004 inom ramen för Svenska peritonealkarcinosstudien. Enheten är föreslagen som nationellt center för HIPEC samt för analcancer.
Kolorektalsektionen samarbetar nära endoskopienheten i Malmö. Redan 2011 gjordes den första ESD operationen i Malmö och centret är nu ett av de största inom kolerektal ESD i västvärlden. Forskningen har under lång tid varit fokuserad på anastomosläkning som genererat ett tiotal avhandlingar. På enheten har också nya metoder att anastomosera tarm utvecklats som kan minska risken för tarmläckage. På senare år har stora forskningslinjer på tarmbakterier (Probiotics) och buksepsis etablerats för att studera den den fysiologiska betydelsen av tarmbakterier samt kroppens immunsvar på systemisk infektion. Teamet har en stor experimentell forskningsavdelning med laboratorieassistenter, heltidsdoktorander och postdocs. Forskningen stöds av vetenskapsrådet, cancerfonden och ALF.
Vi samverkar också med andra centra i flera olika multicenterstudier, till exempel har enheten varit delansvarig för COLOFOL-studien som är den största genomförda uppföljningsstudien vid kolorektal cancer. Enheten har också haft ett stort engagemang vid etableringen av de nationella kolorektalcancerregistren ända sedan starten.
Bäckenbottencentrum
BäckenBottenCentrum (BBC) i Malmö är en unik enhet och den enda av sitt slag i Sverige. Sedan 2005 har enheten utvecklat avancerad proktologi och bäckenbottenkirurgi samt diagnostik. På enheten arbetar fyra specialister och två bäckenbottenterapeuter. BBC är referenscentrum för behandling av många sjukdomar i bäckenbotten, inkluderande funktionella rubbningar, fistelsjukdomar, premaligna polyper, obstetriska skador och olika typer av smärttillstånd. Patienter remitteras från hela Sverige och även internationella patienter handläggs. Enheten är störst i Norden och ett av de största centra i Europa för behandling av avancerad anorektal fistelsjukdom. Under 2015 opererades 348 patienter med anala fistlar varav 61 med Crohnfistlar. 3D analt ultraljud är en central teknik inom enheten. Vi har introducerat ett nytt sätt att diagnostisera Crohn’s sjukdom tidigare hos patienter med analfistlar med hjälp av så kallad CUFS (Crohn Ultrasound Fistula Sign). BBC utvecklar ett webbaserat ”fistel register” som kommer att bli ett viktigt kvalitets- och forskningsverktyg för utvecklingen av nya behandlingsmetoder.
Enheten har utarbetat Starck Score för bedömning av obstetriska sfinkterskador med hjälp av 3D analt ultraljud, vilket används i hela världen. Enheten arbetar intensivt med att hämta och applicera nya behandlingar och diagnostiska metoder från andra delar av Sverige och världen. Nyligen har vi etablerat en ny icke-invasiv behandlingsmetod för patienter med analinkontinens av urge-typ efter strålbehandling och kirurgi vid rektalcancer så kallad PTNS (Perkutan Tibial Nerv Stimulering). BBC samarbetar med andra centra i Sverige för att studera elektrostimulering och effekterna på inflammation i tarmen. Vi har stor erfarenhet och mycket bra resultat av behandling av både analinsufficiens och kronisk obstipation av slow transit typ med SNS (sakral nerv stimulering) vilket finns på bara några få ställen i Sverige. BBC är delaktiga i flera multicenterstudier.
Skånes Universitetssjukhus Lund.
Laparoskopi och bukvägg
Sektionen består av åtta specialister med verksamhet i både Landskrona och i Malmö. Enheten får patienter från hela Sverige och utför cirka 2200 elektiva operationer årligen. Laparoskopi och bukväggsenheten etablerades tidigt för att utveckla, utvärdera och implementera nya tekniker på ett säkert sätt när den laparoskopiska kirurgin kom på 1990-talet. Fram till dags dato har över 30 000 laparoskopiska operationer utförts vid kliniken. Vid enheten har arbetet resulterat i ett flertal avhandlingsprojekt som avslutats eller är pågående. Några exempel som kan nämnas är införandet av diagnostisk laparoskopi vid misstänkt appendicit direkt följt av appendektomi, som introducerades tidigt. Redan 1994 kunde 75 procent av alla patienter som inkom med smärtor där appendicit kunde misstänkas erbjudas denna service. Idag får alla patienter detta erbjudande. Vidare kommer ett arbete avseende iatrogena gallgångskador vid laparoskopisk kolecystektomi försvaras till hösten. Stort engagemang har också legat på utvecklingen av bukväggskirurgin där teamet har stort fokus på metodutveckling. Detta gäller främst ärrbråckskirurgi med komplicerade tillstånd som stora defekter och samtida fistelbildningar där teamet hanterar många remitterade patienter. Vi har också utvärderat de laparoskopiska metoderna för ljumskbråckskirurgi i tre avhandlingsprojekt jämförande olika öppna och endoskopiska metoder i stora randomiserade studier. På samma sätt har ärrbråckskirurgin jämförts och en avhandling avseende detta kommer att presenteras under hösten. Utvecklingen av metoder för öppen bukbehandling har resulterat i en avhandling i samarbete med flera nationella enheter där den nyintroducerade tekniken för nätmedierad bukväggstängning har utvärderas. Detta är nu en både nationellt och internationellt etablerad metod.
HPB
Enheten består av elva specialister och utför utöver resektioner för maligna lesioner i lever, gallblåsan och pankreas också rekonstruktiv gallvägskirurgi samt olika former av interventionell ablativ behandling (RFA, IRE och TACE). Varje år utförs cirka 130 leverresektioner varav 20 procent utförs laparoskopiskt. Vidare görs drygt 70 pankreasresektioner där distala resektioner nu utförs laparoskopiskt till över 50 procent. Teamet är forskningsintensivt med både preklinisk och klinisk forskning (på egen forskningsavdelning) och har publicerat ett 30-tal vetenskapliga arbeten årligen de senaste tre åren. Sju disputationer har ägt rum de senaste fem åren och i nuläget finns det 15 doktorander vid enheten. Forskningen inriktas prekliniskt bland annat på diagnostik och behandling av pankreascancer och studie av biomarkörer vid pankreascancer, cystiska tumörer, gallvägstumörer och kolorektal levermetastasering. Den kliniska forskningen rör främst perioperativa aspekter vid såväl lever- som pankreascancer och utveckling av bedömningsverktyg av leverparenkym vid cellgiftsbehandling. Teamet deltar i flera multicenterstudier både nationellt och internationellt och är aktivt deltagande i vårdprogramsgrupper samt registerarbete vid lever och pankreascancer. Teamet har också en nationellt och rentav internationellt betydande roll med representation i internationella föreningar.
Skånes Universitetssjukhus Malmö.
Esofagus och ventrikel
Esofagus-ventrikelteamet består av sju specialister och är ett av landets största enheter för matstrups- och magsäckskirurgi. Verksamheten omfattar terapeutisk endoskopi, laparoskopi och öppen kirurgi vid malign och benign esofagus- eller ventrikelsjukdom, undantaget primär obesitaskirurgi. Vi har regionuppdrag för all malign cancerresektion. Det finns ett nära samarbete med ÖNH- och plastikkirurger vid esofago-laryng-ektomier med fria jejeunuminterpositioner samt med thoraxkliniken och lungmedicinska kliniken vid komplexa fistlar och med barnkirurgen vid long-gap esofagusatresier. Nyligen har enheten startat upp ett enhanced recovery program för all benign och malign kirurgi och kommer under hösten 2016 att starta en intermediärvårdsavdelning som ett mellanting mellan intensivvård och avdelningsvård. Vi har tillsammans med de övriga fem universitetsklinikerna utsetts till nationellt centrum för esofagus och ventrikelcancerresektioner och som ett av två nationella centra fått riksuppdrag för cervikal cancer, multiviscerala resektioner och komplexa rekonstruktioner. Enheten har en lång tradition av forskning kring kirurgisk teknik med bla anastomosläkning, gastroesofageal reflux, esofagusperforationer och specifikt esofagus-/ventrikelcancerrelaterad forskning. De senaste fyra avhandlingarna från enheten har berört även patientens och anhörigas aspekter på kirurgi vid cancersjukdom. De senaste doktorandprojekten handlar om mikrodialys och utveckling av ett nytt endoskopiskt biopsiinstrument vid cancer. Esofagus-ventrikelteamet engagerar sig i utvecklingen av nationella kvalitetsregistret, nationella vårdprogram och deltar i det skandinaviska nätverket för kirurgisk och onkologisk cancervård.
Endokrin och sarkom
Endokrinenheten består av sju specialister och utgör den näst största endokrinenheten i Sverige sett till totala antalet operationer. Ett komplett spektrum av behandling av endokrinkirurgi, inkluderande hals, mediastinum, buk samt retroperitoneala sarkom och GIST bedrivs på enheten. Teamet har ett nära samarbete med endokrinonkologi, endokrinologi, klinisk fysiologi, interventionell radiologi och ÖNH. Vidare arrangeras årliga nätverksmöten för ovanstående kliniker. Den kliniska aktiviteten inkluderar robotassisterad binjure- och pankreaskirurgi för patienter med neuroendokrina sjukdomar. Vi har också varit tidigt ute med fokuserad kirurgi för pHPT, användande av intraoperativt PTH samt nervmonitorering vid halskirurgi. Till teamet rekryteras årligen en internationell stipendiat – kirurg på specialistnivå för subspecialisering – Sten Tibblin Fellow. Tidigare stipendiater har kommit från Slovenien, Holland, Schweiz, och den kommande från Italien. Endokrin-sarkom-teamet har startat SQRTPA – kvalitetsregister för endokrinkirurgi i Sverige/Skandinavien, samt Eurocrine (samma för hela Europa). Forskningsaktiviteten inom kliniska- och registerstudier är betydande och teamet består av en professor, två docenter, två disputerade och två pågående doktorander. Fokus ligger framför allt på pHPT. Teamet deltar aktivt i styrelsen för Svensk Förening för Endokrin Kirurgi SFEK, SQRTPA och i ESES.
Öresundsbron.
Bröstcancer och malignt melanom
Vi opererar varje år cirka 800 patienter med bröstcancer och cirka 170 patienter med malignt melanom. Bröstverksamheten bedrivs både i Malmö och Lund. Tillsammans med plastikkirurgen har vi varje vecka gemensamma mottagningar där främst omedelbara bröstrekonstruktioner och så kallade OPB-ingrepp kan diskuteras och samplaneras. Melanomverksamheten är regional remissinstans för metastaskirurgi, mest lymfkörtelutrymningar och här ges andra sjukhus möjlighet att delta i behandlingskonferensen via videolänk. Tre av klinikens akademiska tjänster innehas av kirurger aktiva inom bröst/melanomområdet vilket ger en naturlig koppling till forskningen. Forskningen stöds av vetenskapsrådet, cancerfonden och ALF. SCAN-B är en insamling av blodprover och tumörvävnad från alla nydiagnostiserade patienter med bröstcancer. Detta arbete initierades av medarbetare på kliniken tillsammans med prekliniska forskare och onkologer för snart tio år sedan. SCAN-B omfattar nu hela södra sjukvårdsregionen, Uppsala och delar av Småland och Östergötland. Nu har mer än 8000 patienter inkluderats och de första studierna om möjligheten att komplettera traditionell patologisk analys med genetiska markörer pågår. På melanomområdet svarar Lund Melanoma Study Group för den kliniska forskningen där insamlingen av färskoch metastasvävnad samlas i BioMEL biobank för studier av prognostiska faktorer, dess koppling till fenotyp och molekylärgenetik samt de nya behandlingarnas kliniska svar. Bröstcancerforskningen har fokus såväl på riskfaktorer för insjuknande i bröstcancer som prognostiska faktorer genom tillgång till stora väldefinierade kohorter och biobanker samt modern analysteknik bland annat för bestämning av cirkulerande tumörceller. Sektionen deltar i flera multicenterstudier avseende sentinel node diagnostik. Livskvalitet och upplevelsen av estetiskt resultat efter olika typer av bröstkirurgi, inklusive så kallad onkoplastikkirurgi, är andra områden där vi driver flera projekt. Ett nytt forskningsområde är omvårdnadsforskning där vi hoppas kunna knyta specifik kompetens till sektionen.
Akut kirurgi
Det akutkirurgiska teamet består av cirka 15 fasta specialister/överläkare och har verksamhet i Malmö och Lund. Nyblivna specialister roterar in i teamet under två–fyra år efter specialistexamen och ST-läkare har delar av sin specialistutbildning i teamet. I Malmö och Lund finns akutkliniker som har huvudansvaret för akutmottagningen och de totalt cirka 30 000 patienter som söker med befarad kirurgisk sjukdom varje år. Majoriteten av akutteamets medarbetare är disputerade och två är docenter. Forskning och utveckling är en viktig del av teamets arbete. Translationell forskning bedrivs framför allt om akut pankreatit. Patientstudier om biomarkörer och vätskebehandling bedrivs parallellt med djurexperimentella studier om inflammation och organdysfunktion vid svår akut pankreatit. En mekanism som nyligen upptäckts är hur neutrofiler vid kraftig inflammation kan bilda extracellulära nätverksstrukturer som tros påverka skadan i såväl pankreas som lunga. Ett annat område som studeras är långtidskomplikationer efter bariatrisk gastric-by pass (GBP) kirurgi. I Skåne opereras en hög andel av befolkningen med GBP; 115/100 000 invånare (2012). Flertalet opereras av privata vårdgivare enligt avtal och långtidsuppföljningen av dessa patienter har varit eftersatt. Vid sena komplikationer söker patienterna offentlig vård och det finns här en kunskapslucka avseende hur de bäst handläggs. Med SUS stora upptagningsområde finns det en stor patientkohort att studera. Enheten är drivande i det Svenska Akutkirurgiska Nätverket som kommer att presenteras under Kirurgveckan. Man verkar bland annat för att utveckla akutkirurgin både inom kirurgiska kliniker och genom samarbete med närliggande specialiteter som akutläkare.
Sammanfattning
Fem år efter samorganisationen av kirurgin i Malmö och Lund under SUS tak kan vi konstatera är alla sektionerna driver spännande och specialiserad kirurgi som i många fall är kopplad till avancerad och viktig forskning.
Välkomna till Kirurgveckan i Malmö-Lund 2016!