Nytt bakjoursfall: Smärtor under höger arcus
2016-09-27 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 4 / 2016
Bakjoursfallet, denna gång från Lund, handlar om ett udda fall av ileus.
DANIEL ÅKERBERG
daniel.akerberg@skane.se
Lund
ANN-CATHRIN MOBERG
ann-cathrin.moberghagvall@skane.se
Malmö
En 68-årig kvinna, tidigare väsentligen frisk och medicinfri, söker sin husläkare pga plötsligt insättande smärta under höger arcus, illamående och kräkningar i samband med måltid. I status noteras palpömhet under höger arcus normala leverprover och inflammatoriska parametrar. Smärtorna tolkas som gallstensanfall och patienten erhåller Voltareninjektion varpå smärtorna lindras. Hon återvänder hem men inkommer tre dagar senare till kirurgakuten då kräkningarna och buksmärtan tilltagit. Det framkommer nytillkomna symtom i form av upphävd gas- och fecesavgång. I status noteras palpömhet under höger arcus, livliga tarmljud vid auskultation, stabila vitalparametrar, inga bråckportar samt normal per rektumundersökning. Vita blodkroppar stigit till 14. Leverprover, CRP, blodgas och laktat normala. Patienten lades in på kvällen och man utförde en CT med iv- och po- kontrast. Vad visar undersökningen?
Vad visar denna CT?
Svar
CT buk visar högersidigt diafragmabråck beläget dorsolateralt (Bochdalek bråck medfödd defekt i diafragma), innehållande dilaterade tarmsslyngor. Dilaterad tunntarm kan följas fram till bråcket, proximalt därom är tunntarmen generellt dilaterad, som mest drygt tre cm, med gas-/vätskenivåer. Kolon är sammanfallen distalt och kan följas från rectum. Ingen fri gas i buken. Patienten tas till operation och det läggs ett högersidigt subarcussnitt som förlängs lateralt. I bukhålan noteras dilaterade tunntarmar som tillsammans med cekum och en bit av kolon ascendens går upp lateralt om levern. Levern löses från bukväggen lateralt och från diafragman via de högra coronara ligamentet mot diafragman. Noteras att tarmarna går in i en cirka två cm stor diafragmadefekt. Ett litet inklipp i diafragman görs lateralt i defekten och därefter kan de inklämda delarna av kolon och tunntarm reponeras. Kolon och tunntarmen har en blåaktig färg men hämtar sig efter reponering och återtar normal färg och motorik. Ingen resektion krävdes. Bråcksäcken excideras och ett coatat nät av polypropylentyp sys in. Den postoperativa vården fortlöper väl och patienten skrivs ut till hemmet några dagar senare.