Överföringsfel i läkemedelslistan – ett vanligt problem
2016-09-27 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 4 / 2016
Många upplever att hanteringen av läkemedelslistan är ett av de mest tidskrävande momenten då en patient skrivs in på kliniken. Vi har flera elektroniska system som inte är samordnade och det krävs medicinsk och teknisk kompetens för att sammanställa en korrekt aktuell läkemedelslista. Detta arbete sker dessutom ofta under stor tidspress. Denna artikel belyser hur vanligt det ändå är med fel i denna hantering och de risker för patienten det kan medföra.
ANN HEDMAN
Leg apotekare, PhD, klinikapotekare
Västerås
ANDERS NILSSON
Docent, fd verksamhetschef
Västerås
KARL-JOHAN LINDNER
Leg apotekare, PhD
Chef läkemedelsenheten, Västerås
Läkemedelsrelaterade problem (LRP) är vanliga i vården och felaktigheter i läkemedelsbehandlingen, såsom förskrivningsfel, över/underdosering och förskrivning av olämpliga läkemedel, kan i många fall vara en orsak till läkemedelsorsakad sjuklighet, fallskador och sjukhusinläggning1-3. Äldre multisjuka patienter med en komplex och omfattande läkemedelsanvändning är särskilt utsatta. Upp emot 30 procent av äldre personers akuta sjukhusinläggningar är direkt kopplade till LRP3 . Inom de opererande specialiteterna är det vanligt med äldre och multisjuka patienter som står på flera läkemedel. För att vården ska bli så säker som möjligt krävs en korrekt och komplett överföring av patientens läkemedelslista och att läkemedelsbehandlingen är anpassad för den äldre patienten. Brister i kommunikation mellan olika vårdnivåer (sluten vård, primärvård och kommunens hemsjukvård) avseende läkemedelsanvändning är välkänt och kan utgöra risker framför allt vid sjukhusinläggning. Undersökningar av förekomst av LRP har gjorts tidigare, men detta är den första renodlade studien på en avdelning för akutkirurgi och den är utförd inom ramen för en kvalitetsuppföljning. Syftet med denna undersökning var att förbättra kvalitén och säkerheten för patienterna genom att optimera läkemedelsanvändningen med hjälp av ett vårdteam där en klinisk apotekare samarbetade med kirurg/sjuksköterska på kliniken.
Metod
I denna deskriptiva studie inkluderades konsekutivt patienter (70 år eller äldre) bedömda i Senior Alert och med minst fem läkemedel, då de skrevs in på avdelningen. En läkemedelsavstämning utfördes där patientens aktuella läkemedelslista (LML) säkerställdes och följdes av en läkemedelsgenomgång där LRP identifierades. Fynden diskuterades därefter med läkaren/sjuksköterskan och relevanta LRP dokumenterades i journalen. I en del fall remitterades problemen vidare till familjeläkaren. LRP kategoriserades i sju undergrupper, se faktaruta 1. Identifierade LRP innefattar både verkliga och potentiella problem6 . Ett LRP ansågs antingen verkligt då ett problem har inträffat och behöver åtgärdas (till exempel för hög dos av antikoagulantia som orsakat blödning), eller potentiellt (till exempel normal dos av ett läkemedel till patient med nedsatt njurfunktion men ännu ingen påvisad biverkan) då det riskerar att inträffa men kan förhindras genom ändrad ordination, omvårdnadsåtgärd och/eller monitorering. Verkliga och potentiella LRP registrerades, och framfördes/åtgärdades om de bedömdes möjliga och relevanta att åtgärda. Kirurgklinikens 41 läkare fick även besvara en enkät om hur de ställde sig till att ha med en klinisk apotekare i vårdteamet.
Figur 1. Fördelning av antalet identifierade LRP per kategori.
Figur 2. Fördelning av läkemedel ingående i vanliga C/D interaktioner (se faktaruta för förklaring).
Resultat
Av de 192 ingående patienterna (medelålder: 82 år, 108 kvinnor) var 80 procent inlagda på grund av buksmärta, fallskada eller GI-blödning. Nästan alla patienter (99 %) hade någon typ av LRP. Vanligast var överföringsfel (26 % av alla LRP) som registrerades hos 57 procent av patienterna. Därefter kom kategorin onödigt läkemedel, till exempel läkemedelsbehandling där indikation saknades helt eller hade blivit inaktuell följt av kategorin risk för biverkningar, som framför allt utgjordes av potentiella och verkliga biverkningar vid läkemedelsinteraktioner (Fig 1 och 2). I medeltal identifierades 5,3 LRP per patient, med en spridning från 17 LRP hos den patient som hade flest LRP till inga alls hos två patienter. Analys av överföringsfelen visade att 46 procent av felen berodde på att patienten felaktigt stod kvar på gamla ordinationer i läkemedelslista och ordinationslista. Omvänt var 30 procent av överföringsfelen istället relaterade till avsaknad av det aktuella läkemedlet. Resterande fel berodde på att angiven dosering tidigare hade ändrats men att ändringen inte uppmärksammats och dosen var nu felaktigt för hög (16 %) eller för låg (8 %). Av alla identifierade LRP prioriterades 42 procent att framföras till läkare, beaktande att alla LRP inte är möjliga eller i verksamheten relevanta att åtgärda. Av dessa åtgärdades 60 procent direkt på kliniken och 25 procent remitterades vidare till familjeläkare eller annan ansvarig läkare. De flesta läkarna (83 %) var positivt inställda till samarbetet och ansåg att kliniken behövde en klinisk apotekare, medan tio procent inte kunde ta ställning eller ansåg det vara en resursfråga. Framför allt värdesattes hjälp med läkemedelsgenomgångar och råd vid läkemedelsinteraktioner.
Figur 3. Exempel på typiska läkemedelsrelaterade problem.
Diskussion
Genom att utföra läkemedelsgenomgångar på ett systematiskt sätt i samarbete mellan apotekare, läkare och sjuksköterskor kan brister i läkemedelsanvändningen minska och kvaliteten i läkemedelsbehandlingen av äldre förbättras7,8. För att kunna identifiera riskfaktorer och förebygga LRP innan de blir till reella problem för patienten är det viktigt att veta vilka LRP som är vanliga och kliniskt relevanta i olika patientgrupper. Överföringsfel var vanligast och de flesta felen berodde på att patienten felaktigt stod kvar på gamla ordinationer i läkemedelslista och ordinationslista, och i andra fall till att patienten istället saknade, eller fick för låg alt för hög dos av, något aktuellt läkemedel. Orsakerna kunde vara brist på avstämning mot läkemedelsordinationer i Pascal eller att ordinationslistan inte var avslutad efter tidigare inläggning och att denna fortsattes utan uppdatering. Vid inskrivning på akuten är det ofta svårt att få en korrekt läkemedelsanamnes och på grund av en många gånger stressad situation kontrolleras inte alltid de källor som kan användas för ytterligare dokumentation, till exempel dosordinerade läkemedel i Pascal eller kontroll av uttagna läkemedel via läkemedelsförteckningen (LF). I en studie av Fryckstedt9 där man använde LF som en källa för jämfö- relse med uppgifter i intagningsjournalen så saknades ett eller flera läkemedel i 63 procent av fallen och i 32 procent fanns läkemedel registrerade i intagningsjournalen men inte i LF. Onödigt läkemedel, biverkan, för hög dos och mindre lämpliga läkemedel för äldre var andra vanliga kategorier av LRP. Inom kategorin onödigt läkemedel, finns framför allt läkemedel där antingen aktuell indikation saknas helt eller att behovet kontinuerligt behöver följas upp. Detta sågs vanligen i denna studie för protonpumpshämmare (PPI), vissa smärtstillande och furosemid. Ett annat exempel på när behovet av behandling kan anses onödigt är om behovet uppkommit som en biverkan av annat läkemedel4 .
Ovan identifierade vanliga LRP kategorier fanns med bland de vanligaste läkemedelsrelaterade problemen även i andra studier7,8,10. Inom kategorierna biverkan och för hög eller för låg dos, dominerade C/D-interaktioner (Fig 2, faktaruta 2) utöver de med faktiskt för låg eller för hög dos, till exempel i förhållande till njurfunktion. Ciprofloxacin används ofta till äldre och många patienter står även på kalcium, bisfosfonater och/eller Levaxin, och ibland även järntillskott. Eftersom flervärda katjoner kan försämra absorptionen av bland annat ciprofloxacin och levotyroxin kan risken för terapisvikt undvikas genom att skilja intagningstillfällena åt med några timmar. Patienter med ulkusbesvär, och som behöver eradikering av Helicobacter pylori med Nexium HP, riskerar C/D-interaktion på grund av att klaritromycin är en potent enzymoch transportproteinhämmare11,12. Vanliga läkemedel som ciprofloxacin, simvastatin och oxikodon kan då tillfälligt behöva kryssas, eller ersättas eftersom interaktionen leder till förhöjd plasmakoncentration alt. ökad risk för arytmi. En situation då denna interaktion kan bli särskilt allvarlig är om patienten behandlas med digoxin som via denna interaktion kan öka markant i plasmakoncentration.
Andra vanliga interaktioner var Trombyl-SSRI med ökad blödningsrisk, och citalopram-omeprazol där kombinationen kan medföra QTförlängning. Genom att göra mindre justeringar eller utbyten i patientens läkemedelsbehandling skulle man kunna åtgärda en stor del av de vanligaste/viktigaste läkemedelsinteraktionerna i denna population. Exempelvis kan pantoprazol och atorvastatin, som ofta är rekommenderade läkemedel i landstingens baslistor, vara mer fördelaktiga att använda ur interaktionssynpunkt jämfört med omeprazol respektive simvastatin. Totalt identifierades i medeltal 5,3 LRP per patient i denna studie hos de 192 inskrivna patienterna på två akuta kirurgavdelningar. Exempel på vanliga LRP hos en patient visas i Figur 3. Många LRP var relaterade till ordinationer som patienten fått innan inskrivning på kirurgakuten. Antal LRP per patient var något färre än de 6,5 LRP och 7,3 LRP per patient som identifierades av kliniska apotekare i två studier på 190 resp. 254 inneliggande patienter8,13, och drygt hälften av de 9,9 LRP per patient som hittades i en annan studie på inneliggande patienter i Lund14. Antalet LRP var dock fler i denna studie än de 2,6 LRP per patient som identifierades hos patienter inneliggande på sjukhus i studier utförda av Gillespie et al.15 och Blix et al.16. Att siffrorna skiljer mellan studier kan bero på olika patientpopulationer och/eller skillnader i bedömning och kategorisering av LRP. Det är anmärkningsvärt att andelen överföringsfel är så stor och det skulle vara mycket önskvärt med en nationell läkemedelslista, även om man får ha respekt för den personliga integriteten. De flesta läkarna värdesatte hjälpen med läkemedelsgenomgångar och ansåg att kliniken behövde en klinisk apotekare. Detta projekt har nu övergått till en permanent lösning som ger kliniken förutsättningar att långsiktigt utveckla och förbättra läkemedelsterapin för de patienter som passerar kirurgkliniken.
Sammanfattning och slutsats
Denna kvalitetsuppföljning bekräftar tidigare erfarenheter av brister i läkemedelsanvändningen hos de äldre. Ett stort antal LRP identifierades hos inneliggande äldre patienter på kirurgisk akutavdelning; mer än hälften av patienterna hade minst ett överföringsfel och följaktligen en inkorrekt läkemedelslista. Totalt hade varje patient i genomsnitt 5,3 LRP, vilket visar vikten av strukturerade läkemedelsgenomgångar för att optimera äldres läkemedelsbehandling. För att arbeta resurseffektivt är det viktigt att fokusera på patientgrupper med särskild risk, samt på de viktigaste och mest förekommande LRP och läkemedelsgrupperna. Det faktum att förskrivnings-och överföringsfelen var så vanligt förekommande visar på ett behov av att rutiner och processer förbättras kring hanteringen av patienters läkemedel på sjukhus.
För en ökad patientsäkerhet rekommenderas förbättrade rutiner för säkerställande av aktuell läkemedelslista, bland annat genom att:
• Alltid kontrollera om DOS förskrivna läkemedel finns angivna i Pascal, och om så finns, utgå från dessa för aktuell läkemedelslista då DOS förskrivningarna är de läkemedel som patienten faktiskt tar regelbundet (samt ibland även vid behov).
• Ange varifrån läkemedelslista tagits.
• Kontrollera läkemedelslistan vid första rond efter akut inläggning.
• Använda information från läkemedelsgenomgång om sådan finns utförd och/eller läkemedelsförteckningen.
• Notera om läkemedelsberättelse och aktuell läkemedelslista givits till patienten vid utskrivning.
• Avsluta ordinationslistan då patienten skrivs ut. • Utöka samarbetet med klinisk apotekare på akutmottagning och/eller vårdavdelning.
Referenser
1. Beijer HJ, de Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci. 2002;24(2):46-54.
2. Paul E, End-Rodrigues T, Thylén P, Bergman U. Läkemedelsbiverkan en vanlig orsak till sjukhusvård av äldre. En klinisk retrospektiv studie. Läkartidningen 2008;35(105):2338-42.
3. Fryckstedt J, Asker-Hagelberg C. Läkemedelsrelaterade problem vanliga på medicin-akuten och orsak till inläggning hos nästan var tredje patient, enligt kvalitetsuppföljning. Läkartidningen nr 12-13 2008 volym 105, 894-898.
4. Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. Pharmaceutical care practice. New York: The McGraw- Hill Companies Inc. 1998.
5. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Socialstyrelsen 2010.
6. Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ, Ramsey R, Lamsam GD. Drug-related problems: their structure and function. Dicp. 1990;24(11):1093-
7. 7. Milos V, Rekman E, Bondesson Å, Eriksson T, Jakobsson U, Westerlund T, Midlöv P. Improving the Quality of Pharmacotherapy in Elderly Primary Care Patients Through Medication Reviews: A Randomised Controlled Study. Drugs Aging 2013;30:235-246.
8. Bergkvist A, Holmbjer, L, Midlöv P, et al. The process of identifying, solving and preventing drug related problems in the LIMM-study. International Journal of Clinical Pharmacy 2011;33:1010-1018.
9. Fryckstedt J. Svårt göra korrekt läkemedelsanamnes vid akut inläggning. Läkartidningen nr 12-13 2015;112:DULH
10. Soendergaard B., Kirkeby B., Dinsen C., Herborg H., Kjellberg J., Staehr P. Drug-related problems in general practice: results from a development project in Denmark. Pharmacy World Science 2006;28:61-64.
11. Jacobson TA. Comparative pharmacokinetic interaction profiles of pravastatin, simvastatin, and atorvastatin when coadministered with cytochrome P450 inhibitors. Am J Cardiol. 2004;94:1140-6.
12. Hughes J, Crowe A. Inhibition of P-glycoprotein-mediated efflux of digoxin and its metabolites by macrolide antibiotics. J Pharmacol Sci. 2010;113:315-24.
13. Glämsta E-L, Nork G. Vanliga läkemedelsrelaterade problem hos äldre patienter; en tvärsnittsstudie med geriatriska och hemsjukvårdade patienter i Stockholm. Projektarbete i klinisk farmaci vid Lunds universitet 2013 i samarbete med Stockholms Läns Landsting
14. Bondesson A, Eriksson T, Kragh A, Holmdahl L, Midlöv P, Höglund P. In-hospital medication reviews reduce the number of unidentified drug-related problems. Eur J Clin Pharmacol 2013;69:647-655.
15. Gillespie U, Alassaad A, Henrohn D, Garmo H, Hammarlund-Udenaes M, Toss H. A et al. A comprohensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patients 80 years or older: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2009;169(9):894-900.
16. Blix HS, Viktil KK, Mogar TA, Reikvam A. Characteristics of drug-related problems discussed by hospital pharmacists in multidisciplinary teams. Pharm World Sci 2006;28 (3):152-8.