Behandling vid lokalt avancerad bröstcancer och malignt melanom

2016-12-04 / Svensk Kirurgi / Volym 74 / Nr 6 / 2016

Lokalt avancerad bröstcancer och malignt melanom innebär ofta stort lidande för patienten och optimal palliation är en utmaning för vården. Plastikkirurgi, elektroterapi, strålbehandling och isolerad hyperterm perfusion är fyra modaliteter att överväga i dessa situationer och för att illustrera detta var fyra föreläsare inbjudna till kirurgveckan i Malmö.

CHARLOTTA WADSTEN
Sundsvall
charlotta.wadsten@lvn.se

Moderator Christian Ingvar, Lund, och plastikkirurg Patrik VElander, Malmö. Foto Lotta Wadsten

Bröst-/melanomkirurg Roger Olofsson Bagge, ansvarig för ILP-verksamheten i Göteborg, kan kontaktas för diskussion angående ILP-behandling i indviduella patientfall.

Christian Ingvar i samspråk med Julie Gehl, Köpenhamn. Foto Lotta Wadsten

Symposiet på bröstsektionens program modererades av Christian Ingvar, Lund. Christian inledde med att betona vikten av att samarbeta kring dessa patienter med lokalt avancerad sjukdom via multidisciplinära konferenser och att bilda nätverk av kompetens för att finna de mest optimala behandlingsalternativen.

Plastikkirurgiska alternativ

Först ut var Patrik Velander, plastikkirurg i Malmö, som uppmanade auditoriet att frikostigt vända sig till plastikkirurgin, som han menade ofta har goda möjligheter att hitta lösningar som leder till förbättrad livskvalitet vid lokalt avancerad sjukdom. Två patientfall illustrerade den inte alltför ovanliga situationen med sår eller avancerat lokalrecidiv av bröstcancer i ett tidigare strålat område. Det är i dessa fall sällan möjligt att expandera huden och det kan därmed vara svårt att åstadkomma hudtäckning. Han förordade en fri lambå som förstahandsval, till exempel DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) eller som andrahandsval en stjälkad latissimus dorsi lambå. Att genomgå en DIEP-lambå är idag inte en lika ”stor” operation som förr, operationstiden uppgår till cirka fyra timmar och vårdtiden fem dygn. Delhudstransplantat är ofta ett vanskligt alternativ men kan vara en nödlösning för att minimera sår. Det bör i så fall kombineras med VAC behandling, men trots detta är risken relativt stor att läkning uteblir.

Elektrokemoterapi

Julie Gehl, onkologöverläkare och professor vid Köpenhamns universitet, berättade om electrochemotherapy (ECT). Det här är en behandling som funnits sedan början av 90-talet och som nu finns tillgänglig vid 140 centra runtom i Europa. Elektroder applicerade i tumörområdet alstrar en kortvarig ström som påverkar cellmembranens genomsläpplighet och möjliggör passage av cytostatika in i tumörcellerna. Man får på detta sätt en mycket hög läkemedelkoncentration lokalt. Metoden har många fördelar, cytostatikan ger nekros av tumörcellerna medan frisk vävnad inte påverkas i samma utsträckning. Behandlingen går snabbt och utförs i lokalbedövning. Det föreligger ingen resistensutveckling mot cellgiftet varför behandlingen kan upprepas vid behov. Man kan med fördel kombinera behandlingen med kirurgi, antingen ger man ECT först och eftersom tumörendoteliala celler är särskilt känsliga får man, förutom reducerad tumörbörda, även blodtomhet vilket förstås underlättar kirurgin. Man kan också operera först, och sedan komplettera med ECT behandling om kirurgin inte blir radikal. Nackdelarna, som Dr Gehl tog upp är att man får ett kvarstående sår där tumören suttit och det kan kräva omläggningar och revidering av nekroser och ta lång tid att läka. Smärtor är också ibland ett problem. Behandlingen håller på att introduceras även på andra organ än huden som till exempel hjärna, tarm och huvud-hals tumörer, men än så länge finns inga randomiserade studier vad gäller långtidsresultat. Metoden används för palliation när allt annat har provats.

Strålbehandling

En mer traditionell behandling vid cancersjukdom är ju radioterapi. Dan Lundstedt på onkologkliniken, Sahlgrenska sjukhuset, gav en översikt över några av de viktigaste studierna.

Malignt melanom
En australiensisk randomiserad studie har visat signifikant minskat antal återfall efter strålbehandling vid maligna melanom i den adjuvanta situationen men ingen överlevnadsvinst. Generellt finns ingen rekommendation om adjuvant strålbehandling men palliativt har man en god effekt med mellan 20–60 procent komplett remission. Det finns ingen standard fraktionering eller totaldos som rekommenderas utan stråldosen får anpassas efter förväntad överlevnad för att åstadkomma så god palliation som möjligt för den enskilda individen.

Bröstcancer
Vid bröstcancer vet vi att strålterapi har effekt och det finns nu ett antal publikationer på recidivfall som fått upprepad strålbehandling, totalt upp till 110 Gy. Det är ett tänkbart alternativ vid lokalrecidiv efter bröstbevarande operation när patienten inte vill mastektomeras. Dessa fall kräver tätt samarbete mellan kirurg och strålonkolog med noggrann dokumentation av tumörläget, gärna CT före operation. Kosmetiken blir sällan optimal men i publicerade data är patient-nöjdheten ändå hög. Upprepad strålbehandling kan också rekommenderas vid lokalrecidiv efter tidigare mastektomi eller som komplement till mastektomi.

Isolerad hyperterm perfusion

Sist ut i panelen var Roger Olofsson Bagge, kirurgkliniken, Sahlgrenska sjukhuset, som berättade om isolerad hyperterm perfusion (ILP= Ilsolated Limb Perfusion). Behandlingen är en regional cancerterapi som ges till extremiteter eller enstaka organ såsom lever eller lunga och innebär att man kan ge i princip dödliga doser cytostatika lokalt med låg systemisk toxicitet och samtidigt en synergistisk effekt av hypertermi. Behandlingen utförs i narkos. Blodkärlen till arm eller ben friläggs och katetrar förs in och kopplas till en hjärt- lungmaskin. En blodtrycksmanschett appliceras så att kollateralkärl stryps och sedan värms extremiteten till 40 C, varefter cytostatika ges under cirka 60 minuter. Majoriteten av patienterna (86 procent) erfar någon form av respons. Medianöverlevnaden är 31 månader, överlevnaden för patienter med komplett remission uppgår till 45 månader men detta beror sannolikt på en mer gynnsam tumörbiologi snarare än en effekt av själva behandlingen. Det ska ses helt och hållet som en palliativ åtgärd! Förutom maligna melanom kan behandlingen användas på sarkom och kutana lymfom bland annat. Biverkningar är svullnad och rodnad av extremiteten. Symtomen är mest uttalade två veckor efter behandlingen och det finns en liten risk att utveckla kompartmentsyndrom, men det är ovanligt.

Sedan 2016 finns beslut om nivå strukturering av perfusionsbehandling med endast en vårdgivare i Sverige; remiss ställes till kirurgkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Göteborg är även landets enda centrum som kan erbjuda ECT behandling.

Nationell samordning?

Symposiet avrundades med en diskussion om det finns skäl att inrätta en nationell MDK för dessa patienter och den skulle väl i så fall utgå ifrån Sahlgrenska Sjukhuset, men panelen enades om att det trots allt rör sig om relativt få fall och än så länge finns ingen riktigt bra lösning på hur en sådan konferens skulle organiseras.

Scematisk bild av elektrokemoterapi.

Principbild ILP-ben med en tumör på underbenet, v och a femoralis frilagda och kanylerade, en blodtrycksmanschett högt upp på låret, samt katetrarna anslutna till en hjärt-lungmaskin bestående av en värmeväxlare, en oxygenator samt en pump. Till detta tillsätts sedan cytostatika (Melfalan). Bild: R Olofsson Bagge (även texten har RO Bagge skrivit för bild på nätet).

De avdelningar som vi hittills utnyttjat är torax (inkluderar esofaguskirurgi), neurokirurgi, HPB-kirurgi, gastrointestinal kirurgi (såväl övre som nedre), gynekologi, obstetrik, akut vårdavdelning, urologi, ortopedi och endoskopi. Det nns också möjlighet att göra kortare besök på mottagningar för traditi nell kinesisk medicin som inkluderar akupunktur och olika former av mas- sage samt manuell terapi.

Taizhous internationella historia

Sjukhuset i Taizhou startade 1901 som Enze Hospital och byggdes upp av engelska missionärer. Det ursprungliga sjukhuset har nu renoverats och utgör ett museum med bevarade vårdsalar och operationssal. Allt sedan andra världskriget har sjukhuset haft internationella kontakter, främst p.g.a. att fyra amerikanska flygare tvingades nödlanda efter en attack mot japanska styrkor, där man inte hade bränsle nog att återvända till sitt hangarfartyg. Efter vård på sjukhuset och transport till säkerheten utanför de japanska linjerna, har dessa amerikanska flygare hållit kontakten med sjukhuset och återvänt för besök för att hedra den kinesiska insatsen. I samband med detta har sjukhuset också upprättat ett studentutbyte med ett av universiteten i Chicago sedan många år. Dessa studenter stannar cirka sex veckor, men i övrigt på ungefär samma premisser som de svenska studenterna.

Annorlunda arbetsmiljö

Varför tror vi då att det är bra för blivande svenska läkare att under studietiden besöka just Taizhou Hospital? Till skillnad från de stora och ofta mycket moderna privat finansierade sjukhusen i Shanghai så erbjuder detta sjukhus en intressant bild av den sjukvård som stora delar av den kinesiska befolkningen får ta del av. Det är förstås något av en kulturkrock att vistas på sjukhuset, särskilt på mottagningar och avdelningar. När det gäller utrustning på operationsavdelningar och endoskopiska avdelningar, är detta ofta av hög teknisk standard och utnyttjas extremt effektivt jämfört med vad vi är vana vid. Avdelningarna är fulla av patienter i rum och i korridorer och med stora grupper anhöriga som hjälper till med omvårdnad när det gäller mat och mobilisering. Arbetsmiljön för läkare och sjuksköterskor förefaller, åtminstone för oss, som extremt ansträngande med krävande anhöriga runt omkring sig i öppna kontorslandskap utan någon möjlighet att dra sig undan för enskilda samtal med patienter eller kollegor.

Privat finansiering av vården

Morgonronden samlar såväl sköterskor som läkare och innebär i princip en nattrapport, oftast av ansvarig sköterska. Under vår vistelse har man därefter på de flesta avdelningar, valt att låta yngre läkare presentera enstaka fall, antingen historiska eller aktuella. Under ronden finns det inga enkelsalar på de vanliga avdelningarna, utan salen rymmer tre till sex patienter och det två- eller tredubbla antalet anhöriga som intresserat följer ronden av alla patienter på salen. Stämningen på ronden är ofta avslappnad med en icke-hierarkisk kommunikation mellan såväl äldre och yngre kirurger som sköterskor och patient. En av de stora kulturkrockarna är dock patientens ställning i kinesisk sjukvård. De krav på integritet och autonomi som vi är vana vid, är helt enkelt inte aktuella här. Det är ofta inte patienten i första hand som informeras utan anhöriga och det är också anhöriga som står för kostnaden om patienten inte är försäkrad.

Hela hälso- och sjukvårdssystemet har i takt med samhällets övriga utveckling förändrats från att vara relativt allmänt tillgängligt till att nu likna ett amerikanskt system. Att söka läkare och få en första bedömning är mycket billigt, men så snart man behöver göra mer utredningar eller kirurgiska ingrepp kan kostnaden bli mycket hög om patienten inte har en försäkring, vilket de flesta på landsbygden inte har. Statsanställda har en helt annan situation med ett relativt väl fungerande försäkringssystem. Det upplevs förstås som väldigt frustrerande att förstå att valet att genomgå avancerad kirurgi för en tumörsjukdom eller onkologisk behandling avgörs av familjens förmåga att ta lån eller på annat sätt finansiera kostnaden.

Bred exponering för hela kirurgin

Under vistelsen på sjukhuset är studenterna större delen av dagen med på operationsavdelningen, antingen som åskådare på salen, eller tvättade i såret. De kinesiska kirurgerna är extremt vältränade manuellt och utnyttjar ofta modern minimalinvasiv teknik på ett innovativt sätt med olika former av hybridoperationer.

Lokalt avancerad sjukdom vid malignt melanom. Foto: R Bagge Olofsson

Katetrar inlagda i ljumsken på patient inför hyperterm perfusion.